第3章 月经失调的分类

一、经前期综合征

1.什么是经前期综合征

经前期综合征是指育龄妇女在月经前7～14天（即在月经周期的黄体期），反复出现一系列精神、行为及身体等方面的症状，月经来潮后症状立即消失。经前期综合征的精神、情绪障碍更为突出，以往曾命名为“经前紧张症”、“经前期紧张综合征”。本病最明显的症状便是出现手足或眼睑的水肿，还可能出现头痛、乳房胀痛的情况，在精神方面可能有焦虑、烦躁不安、紧张等情绪。

2.为什么会发生经前综合征

为什么有的女性在经期前会出现一系列精神上和行为上的典型变化，我们还不是太清楚，不过有几种因素可以供大家参考：

（1）醛固酮激素分泌过多引起液体潴留

醛固酮激素过高会引起全身的液体潴留，这是造成患者手足等部位水肿的最有可能的原因。醛固酮激素是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮的分泌由肾素一血管紧张素系统进行调节。当体液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，肾素的分泌增加会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致醛固酮分泌增加。醛固酮会使肾脏重吸收钠增加，进而引起水的重吸收增加，体液容量也就增多了；相反体液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，体液容量下降。

我们之前讲过，月经来潮之前，身体里的孕激素水平会上升，孕激素的主要形式是孕酮。已知孕酮可以阻断醛固酮对肾小管作用而有利于尿钠的排出，但孕酮引起钠的丢失，体液便会减少，这样导致醛固酮代偿性增加，加之孕酮在月经后半期转化为去氧皮质酮等盐皮素的活性加强，而使月经前醛固酮分泌增多，在行经前达峰值，因而黄体期醛固酮分泌增加是生理功能上的代偿，借此以维持血浆钠水平的稳定，从而引起液体潴留。

（2）催乳素排出量增多可能导致乳房肿胀

近年围绕催乳素排出量增多为经前期综合征重要病因因素这一问题发生重大争论。血浆催乳素浓度有昼夜节律性，以睡眠时水平最高，每个人日与日之间也有显著波动，在排卵期催乳素水平达峰值，黄体期催乳素平均水平高于卵泡期。有些经前期综合征病人血催乳素平均浓度在整个月经周期中均高于健康妇女，尤其在经前期更为显著。黄体期催乳素水平升高可伴随孕酮排出量下降等，在理论上支持催乳素水平增高在某些方面与经前期综合征形成有关。可是正常及经前期综合征病人间多数未见催乳素水平有明显差异，催乳素对渗透压的调节作用在动物身上比较显著，而在人类则影响不大，可能仅作用于乳腺影响其局部渗透压的平衡，使乳房胀大触痛。

（3）雌激素和孕激素比值升高

由于垂体分泌较多的促卵泡激素，刺激卵巢内卵泡产生过多的雌激素，或由于维生素缺乏，使雌激素在肝脏内的代谢受到影响，导致体内雌激素积蓄过多，过量的雌激素可直接作用于肾脏或间接作用于血管紧张素——醛固酮系统，使水钠潴留，也可引起继发性醛固酮增多症，使机体毛细血管液体漏出增多而导致水肿。雌激素还可通过脑的神经介质而影响情绪。

（4）心理因素

由于经前期综合征症状的广泛性及互不联系的特点，还有应用安慰剂或接受心理治疗有较好疗效，不少学者提出心理社会因素引起身心机能障碍这一病因学说。学者们认为个性及环境因素对经前期综合征症状的发生极为重要。症状的出现反映病人内心存有未能解决的矛盾冲突，追溯病人生活史，常有较明显的精神刺激遭遇，如童年时期的不幸经历和精神创伤、父母家庭不和、学习成绩低劣、失恋等可能都是产生经前情绪变化的重要因素。

3.经前期综合征的症状

有关经前期综合征症状多达150余种，但每一病人并不都具备所有症状，各人有各自的突出症状，严重程度亦因人因时而异，具体的症状也并非固定不变，但症状的出现与消退同月经的关系则基本固定，这也是本病的一个特点。症状的持续时间长短不一，症状严重需治疗者病期较长，约有40%病人病期持续1～5年，10%可持续10年以上。

典型症状常在月经前1周开始，症状逐渐加重，至月经前最后2～3天最为严重，经后突然消失。有些病人症状消退时间较长，渐渐减轻，一直延续到月经开始后的3～4天才完全消失。另有一种不常见的类型，即双相型，有两个不相连的严重症状阶段，一在排卵期前后，然后下一个阶段无症状，于月经前1周再出现典型症状，以往称之为经间期紧张，由于其临床症状及发病机理与本病一致，实际为经前期综合征的特殊类型。

（1）精神症状

经前期综合征的精神症状还是比较明显的，主要包括情绪、认知及行为方面的改变。最初患者感到全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡。情绪变化有两种截然不同类型：一种是精神紧张、烦躁不安、遇事挑剔、容易生气，可能因为一点小事就大发脾气，感情容易冲动，容易与周围的人发生争吵、哭闹，患者常常不能自制；另一种则变得没精打采，闷闷不乐，焦虑、抑郁、忧伤或情绪淡漠，爱孤居独处，不愿与人交往和参加社交活动，注意力不能集中，判断力减弱，严重者甚至偏执妄想，产生自杀意识。

（2）躯体症状

①液体潴留症状：如手足、眼睑水肿比较常见，有少数病人体重显著增加，平时合身的衣服变得紧窄不适。有的有腹部胀满感，可伴有恶心、呕吐等肠胃功能障碍，偶有肠痉挛。临床经期可出现腹泻、尿频。由于盆腔组织水肿、充血，可有盆腔附胀、腰骶部疼痛等症状。

②经前头痛：经前期综合征患者常常会抱怨自己头痛，多为双侧性，但亦可为单侧头痛，疼痛部位不固定，一般位于颞部或枕部，常伴有恶心呕吐感，经前几天即可出现，月经刚来时达高峰。头痛呈持续性或无诱因性，时发时愈，可能与间歇性颅内水肿有关，易与月经期偏头痛混淆，后者往往为单侧，在发作前几分钟或几小时出现头晕、恶心等前驱症状。经前期综合征所引起的头痛，发作时多伴有眼花（视野内出现闪光暗点）等视力障碍。可根据头痛部位、症状的严重程度及伴随症状，进行鉴别。

③乳房胀痛：经前期综合征的患者在月经来潮之前，常有乳房饱满、肿胀及疼痛感，以乳房外侧边缘及乳头部位为重。严重者疼痛可放射至腋窝及肩部，可影响睡眠。扪诊时乳房敏感、触痛，有弥漫性坚实增厚感，有时可触及颗粒结节，但一般不会出现肿块，经期后即完全消失，下一周期又重新出现，但症状及体征的严重程度并不固定不变，一般在2～3年内虽不经治疗也可自行痊愈。如发生乳腺小叶增生，则可能在整个月经周期有持续性疼痛，经前加剧。

④盆腔痛：经前发生盆腔坠胀和腰骶部疼痛，持续至月经来潮后缓解。与前列腺素作用及盆腔组织水肿充血有关。

⑤低血糖症状：患者在经前出现疲乏、食欲增加、喜甜食、头痛等症状也可能与低血糖有关。

大多数妇女经前期综合征有多种症状，并都有精神症状，其中焦虑症状居多占70%～100%。大部分的经前期综合征患者有乳房胀痛或体重增加的主诉，约一半的患者有低血糖症状，约三分之一的患者有抑郁症状，这样的患者如果抑郁程度较重的话，可能会出现自杀想法，故对生命有潜在威胁。

（3）其他症状

①食欲改变：食欲增加，多数有对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好，有的则厌恶某些特定食物或厌食。

②经前期综合征的患者还可能出现自主神经系统功能症状，主要是由于血管舒缩运动不稳定而引起的潮热、出汗、头昏、眩晕及心悸。

③此外，油性皮肤、痤疮、性欲改变也是可能出现的症状。

也有人将经前期综合征进行了简单的分型：

（1）忧虑型：主要表现为精神紧张、情绪波动、易激动、忧虑、失眠、血雌激素升高、黄体酮降低。

（2）需要型：特点为头痛、心跳加快、头晕甚至昏倒，疲劳无力，伴有糖耐量升高，红细胞内镁含量降低。患者食欲增加，特别喜吃甜食。可能与缺乏前列腺素E有关，补充适当的镁可以改善糖耐量及症状。

（3）抑郁型：主要表现为情绪抑郁、健忘、惶惑、常哭泣等。血黄体酮可能稍高，个别有慢性铅中毒史。

（4）水肿型：主要表现为体重增加，可增重1.4公斤以上，可伴有四肢水肿、乳房胀、腹胀，伴水、盐潴留，并可有血清醛固酮升高。补充维生素B6可抑制醛固酮升高而有利尿作用；补充维生素E可减轻乳房及腹胀症状。

由于经前期综合征的个体差异还是比较大的，以上的症状是大部分患者出现的症状。在此还需要提醒你，如果出现上述症状的某一项或某几项，所患的疾病并不一定就是经前期综合征，可能由别的疾病引起，请到医院就诊，请医生诊断。

4.经前期综合征应怎样判断

对经前期综合征的判断可根据临床标准进行，也可根据最常见的情绪、行为、举止症状等方面进行判断，除此之外，为了确定是经前期综合征，还有必要与其他疾病尤其是精神病疾患相鉴别。

现在临床主要根据下述3个关键要素进行诊断：

（1）在前3个月经周期中，周期性出现至少一种精神神经症状，如紧张、急躁、抑郁、焦虑、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳等和一种躯体性症状，如乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等；

（2）出现的症状在月经周期的黄体期反复出现，必须存在一段无症状的间歇期，即症状最晚在月经开始后4天内消失，至少在下次周期第十二天前不再复发，即出现症状的时间必须是与月经的周期紧密相关的；

（3）症状的严重程度足以影响病人的正常生活及工作。凡符合上述3项者才能诊断为经前期综合征。

有科学家总结了经前期综合征在情绪、行为、举止方面最常见的症状，最常见的依次为：疲劳乏力、易激动、腹胀气及四肢发胀、焦虑或紧张、乳房胀痛、情绪不稳定、抑郁、渴求某种食物、痤疮、食欲增加、过度敏感、水肿、烦躁易怒、易哭、喜离群独处、头痛、健忘、胃肠道症状、注意力不集中、潮热、心悸及眩晕等。

每种症状按严重程度进行评分：

有轻微症状，但不妨碍正常生活评1分；

中度症状，影响日常生活，但并未躺倒或不能工作评2分；

重度症状，严重影响日常生活，无法胜任工作评3分；

分别计算卵泡期（周期第3～9天）及黄体期（周期最后7天）7天的总分。诊断经前期综合征的标准为：

①黄体期总分至少2倍于卵泡期总分；

②黄体期总分至少＞42分；

③卵泡期总分必须＜40分，如＞40分应考虑病人为其他疾病。

这一方法虽然算起来比较麻烦，但不致误诊。总之纯粹的经前期综合征，在排卵前必存在一段无症状的间歇期，否则须与其他疾病（仅在月经前症状加剧）进行鉴别。

经前期综合征的症状并非经前期综合征所特有，因而常需与其他疾病鉴别，尤其要与精神疾患鉴别。首先要注意症状有无周期性出现这一特点，是否是和月经周期的时间紧密相关。如忽视症状的周期性及经前期出现这一特点，经前期综合征就容易与通常的焦虑及抑郁症相混淆，后者在月经周期的3个阶段（卵泡期、排卵期及黄体期）症状相同，严重程度缺乏规律性改变。其次通过卵泡期有无症状存在这一特点与周期性加剧的慢性疾病相鉴别，如常遇见的特发性、周期性水肿，它是一种不明原因的水肿，主要特征是周期性肿胀及焦虑情绪发作，标志着水电解质平衡失常（醛固酮分泌增加）。这种病的症状与经前期综合征很像，与经前期综合征鉴别的依据是它在整个月经周期均可出现症状，而在月经前症状加剧。又如复发性抑郁症月经前加剧，就难以与经前期综合征鉴别。因此凡具有与经前期综合征同时出现的精神障碍病人，均应首先由精神病学专家诊断，排除精神病后再按照经前期综合征进行治疗。

二、闭经

1.什么是闭经

闭经也是生活中常见的妇科疾患，主要是指从未有过月经或月经周期已建立后又停止的现象，是比较常见的妇科症状，可发生在不同的年龄段中。根据闭经的起源可分为原发性闭经和继发性闭经。

（1）原发性闭经：年过16岁，第二性征已经发育，尚未来经者或者年龄超过14岁第二性征没有发育者称原发性闭经，多由先天性异常，包括卵巢或子宫的发育异常所引起。原发性闭经可能由多种原因引起：

①内外生殖器解剖异常

处女膜闭锁：由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。这样患者的卵巢和第二性征发育是正常的。常常在青春期发现有周期性腹痛，这主要是由于月经来潮后经血无法排出体外。阴道宫腔积血还可能形成下腹肿块，严重可引起尿频、尿潴留及便秘等压迫症状。

先天性无阴道或无子宫：副中肾管发育停滞未向下延伸所致。

②内分泌异常

内分泌异常这种情况常见于甲状腺激素水平低下，如果青春期出现甲状腺激素水平低下，患者会代谢缓慢，性腺轴的成熟也会减慢，从而导致月经来潮的推迟。这种情况可合并性腺发育不全，预后不是很好。

③其他

炎症：幼年时如果患脑膜炎，脑炎留下后遗症，使下丘脑分泌受影响。或结核性腹膜炎、盆腔炎，引起子宫内膜结核，子宫内膜瘢痕，引起子宫性原发闭经。

损伤：幼年恶性卵巢瘤手术切除子宫及双附件，尤其生殖细胞瘤，预后较好，可以存活，但成为无子宫、无卵巢的原发闭经。放射性治疗引起垂体及卵巢的损伤。

营养性：营养极差，发育差可引起闭经。

（2）继发性闭经：月经已来潮又停止6个月或3个周期者称继发闭经，通常是由继发性疾病引起的。闭经的原因有功能性及器质性两种，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调所致的闭经为功能性闭经；器质性因素有生殖器官发育不全、肿瘤、创伤、慢性消耗性疾病（如结核）等。按解剖部位不同分为子宫性闭经、下丘脑性闭经、脑垂体及卵巢性闭经。

2.子宫问题引起的闭经

子宫性闭经指的是闭经的原因主要是子宫出现了一定的疾患而引起的。月经来潮的经血主要是子宫剥脱下来的内膜，所以子宫出了问题很容易影响到月经周期。如果先天性无子宫或子宫发育不良，子宫内膜损坏或子宫切除，即使卵巢功能健全，性激素分泌正常，也无月经来潮，这种闭经的关键在子宫，故又称子宫性闭经。

（1）先天性无子宫或子宫发育不良：属原发性闭经，因有正常的卵巢功能，因此，这些病人的外生殖器和第二性征发育良好。

（2）子宫内膜损坏或子宫切除：如子宫内膜因受放射治疗破坏、刮宫过深或吸宫负压过高等，容易造成宫腔粘连。常发生在人工流产后、产后出血或流产后出血刮宫以后，多是由于刮宫过度，损伤了子宫，造成宫腔粘连，出现闭经。严重感染如结核感染、产后或流产后感染等可损害子宫内膜。哺乳时间过长可使子宫内膜过度萎缩，甚至消失。

（3）子宫内膜反应不良：子宫内膜对卵巢激素分泌的性激素不起反应，无周期性改变，故无月经。

（4）子宫内膜炎：最常见的导致闭经的子宫内膜炎是结核性子宫内膜炎，其他流产后或产后严重的子宫内膜炎也可发生闭经。

3.经由下丘脑引发的闭经

下丘脑性闭经是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。正常情况下，月经周期的维持和管理，都是依赖下丘脑-垂体-卵巢的功能协调以及子宫内膜对其分泌激素的周期反应。

下丘脑弓状核含有传导神经内分泌的神经元，接受多处脑区的神经冲动，汇合成信号促使脉冲式释放促性腺激素释放激素在卵泡期为维持正常卵泡功能，约每90分钟有一次促性腺激素释放激素脉冲频率，若脉冲式分泌模式异常，包括频率、幅度及量的变化，将导致卵泡发育障碍而闭经。那么哪些原因可以导致下丘脑性闭经呢？

（1）紧张应激：精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑之间的联系，从而影响下丘脑-垂体-卵巢轴而闭经。精神因素会影响到内分泌的生理基础，下丘脑既调节内分泌也调节情绪，所以当人出现精神情绪方面的变化，不可避免会影响到下丘脑，从而内分泌也受到影响。最典型的例子是近些年来，在城市外来打工妹发生闭经的情况很多见。医学表明，女性的月经与神经系统和内分泌系统有着密切的联系。打工妹在农村的生活一般都是很平静的，但是到了城市以后，就一下子接受不了激烈竞争的环境和难以应付人际关系，大脑神经系统处于高度紧张状态，精神的紧张，情绪的波动影响了神经系统的功能，从而导致闭经。焦虑不安和情绪不稳与女性闭经的关系，从第二次世界大战时女集中营内女犯人的调查统计，可以得到最好的证明。根据贝斯博士的报告，集中营里女囚犯发生闭经的比例高达50%。可见巨大的精神压力对女性月经周期的影响还是很大的。

有的女性发生了闭经，以为是怀孕了，但实际上并非怀孕，医学上称为“假性怀孕”，这也是一种与心理有关的有趣病例，通常发生在非常想要孩子的妇女身上。这种妇女可能表现出怀孕的样子，譬如，不来月经、呕吐厌食、体重增加、分泌乳汁，甚至病人自己还会感觉到胎儿的运动，然而，经过仔细检查却没有怀孕。临床发现，由于这些妇女生儿育女的期望过于强烈，几乎每天倾注、纠缠于此事，不能自拔。过分的欲望往往打破了平静的心境，使神经系统的功能失调，从而导致了“假性怀孕”。

当然，因心理因素造成闭经情况还有：考期将至、刚换工作、下岗待业或初次上班、和男友发生冲突或亲人亡故、职场变迁等等。俗话说，心病必须心药治。对于这种女性发生的闭经必须进行心理疏导方能收到很好的效果。不要紧张，一般勿需求医，只要保持良好的心态，月经是可以很快恢复常态的。

心理因素导致下丘脑性闭经发病机理可能是由于应激状态时，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子长期上升，而促肾上腺皮质激素释放因子浓度上升抑制了促性腺激素释放激素的脉冲式释放。另外，下丘脑分泌的内啡肽还可能介导促肾上腺皮质激素释放因子，减少促性腺激素释放激素脉冲频率而闭经。

（2）体重下降和营养缺乏：中枢神经对体重急剧下降极为敏感，而体重又与月经联系紧密，不论单纯性体重下降或真正的神经性厌食均可诱发闭经。单纯性体重下降系指体重减轻标准体重的15%～25%。神经性厌食通常由于内在情感的剧烈矛盾或为保持体型而强迫节食引起的下丘脑功能失调。特征性表现为精神性厌食、严重消瘦和闭经。促性腺激素释放激素的浓度降至青春期前水平，以致促性腺激素和雌激素水平低下而发生闭经。

（3）颅咽管瘤：位于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方可发生颅咽管瘤，由先天性残余细胞发展形成。是垂体、下丘脑性闭经的罕见原因，瘤体增大压迫下丘脑和垂体柄时，可引起闭经、生殖器官萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍等症状，称肥胖生殖无能营养不良症。

（4）药物：除垂体腺瘤可引起闭经溢乳综合征外，长期应用某些药物如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平以及甾体类避孕药，偶尔也可出现闭经和异常乳汁分泌。其机理是通过下丘脑抑制催乳激素、抑制因子或多巴胺的释放，使催乳激素升高而导致溢乳。而促性腺激素释放激素分泌不足则引起闭经。此种药物性抑制常是可逆的，一般在停药后3～6个月，月经自然恢复。

（5）过剧运动：剧烈运动如长跑易致闭经，原因是多方面的。初潮发生和月经的维持有赖于一定比例（17%～20%）的机体脂肪，若运动员肌肉或脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。另外，运动剧增后促性腺激素释放激素受到抑制而引起闭经。

4.垂体问题引发的闭经

所谓垂体性闭经，就是指垂体的病变所致促性腺激素的合成及分泌障碍从而影响卵巢功能而导致闭经。脑垂体能分泌促性腺激素，促性腺激素有调节卵巢功能和维持月经的作用。如果脑垂体的功能失调，就会影响促性腺激素的分泌，进而影响卵巢的功能，卵巢功能不正常就会引起闭经。导致垂体性闭经的主要病变在垂体，这些病变包括：垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。垂体性闭经主要包括以下几种：

（1）原发性垂体促性腺功能低下：这是一种少见的遗传病，表现为孤立性促性腺激素缺乏，患者常常原发闭经性征，不发育，有些还伴有嗅觉障碍，垂体促性腺激素以及卵巢性激素均为低水平。

（2）继发性垂体前叶功能低下：由于垂体损伤、出血、炎症、放射及手术等破坏了垂体前叶功能，造成促性腺激素及垂体前叶其他激素如促甲状腺激素及促肾上腺皮质激素等的缺乏，故除有性腺功能低下外有时还会有甲状腺功能低下和肾上腺皮质功能低下。表现出闭经、消瘦、乏力、怕冷、低血糖、低血压、低基础代谢及性欲减退等症状。

（3）垂体肿瘤：也是垂体性闭经较常见的病因，可通过直接破坏垂体前叶功能或因破坏了下丘脑与垂体间调节通道，干扰了生殖激素的分泌与调节导致闭经。垂体肿瘤的种类很多，如生长激素瘤、泌乳素瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤以及无功能垂体腺瘤等。与闭经有关的最常见的垂体瘤是泌乳素瘤。

5.卵巢问题引发的闭经

卵巢性闭经指原发于卵巢本身的疾患或功能异常所致的闭经可为先天的亦可是后天的卵巢性闭经。诊断的两个主要内分泌指标是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。卵巢性闭经主要有以下几类：

（1）先天性卵巢发育不全：又称特纳综合征，是少女原发闭经中最多见的一种。这是一种性染色体异常的疾病。本病患者除原发闭经和第二性征不发育外，多有一组躯体异常表现如身材矮小、颈状蹼、多面痣、桶状胸、肘外翻及其他畸形。

（2）单纯性腺发育不全：原发闭经、第二性征不发育、个高四肢长体形。

（3）卵巢早衰：又称早绝经，即绝经发生在40岁以前，偶见于20岁以下青年女性，多数为继发闭经，极少为原发闭经。

（4）去卵巢综合征：卵巢切除或组织被破坏，多由于手术切除双侧卵巢或双侧卵巢经放射治疗后卵巢组织被破坏，以致功能丧失，表现为原发或继发闭经，严重卵巢炎症，也可破坏卵巢组织而致闭经。

如果发现闭经，应该及时去医院，查明病因，对症治疗，一般都会得到满意效果。不可讳疾忌医。否则，闭经时间越久，子宫就会萎缩得越厉害，治疗效果也就越差。青春期女性闭经能否治愈的问题，取决于闭经的原因。例如，青春期继发性闭经，多数是由环境改变、情绪波动和体重变化引起，除去这些病因之后，月经都能逐渐恢复。少数因病引起的闭经，如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、结核病菌等，经过治疗后，月经也能恢复。但是有些闭经不能治愈，例如生来没有子宫、子宫太小或子宫内膜已经因病变受到破坏等原因引起的，是不能治愈的。不管哪种情况的闭经，都要检查清楚。

6.闭经需要做哪些检查

正常的月经周期是下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的具体表现，对闭经的患者采用下列诊断步骤有助于了解病变的所在部位进而根据患病部位寻找病因。

（1）估计内源性性激素水平以了解卵巢功能

①孕酮测血试验；

②阴道脱落上皮细胞检查和宫颈黏液检查

③雌激素测血试验

如果孕酮未能引起撤药性出血，可能是由于内源性雌激素不足子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故。在此种情况下虽给孕酮并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落；也可能是子宫内膜有缺陷对雌激素不起反应，雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素以观察停药后的出血情况。

（2）促性腺激素测定

对雌激素测血试验阳性的患者应寻找缺乏雌激素的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素，故需测定促性腺激素的具体方法有两种：

①放射免疫法

②化学发光法

（3）垂体兴奋试验

当促卵泡激素与黄体生成激素均低落时可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体还是在下丘脑。

（4）上述诊断步骤适用于初来就诊时

尚缺乏闭经病因线索的患者，临床上有时通过病史和体检即可发现闭经的病原线索，这时可根据病情需要直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断，常用的辅助诊断法如下：

①诊断性刮宫

此法适用于已婚妇女，对疑有生殖道结核或闭经发生在人工流产后的患者经刮宫可以了解子宫腔的大小，宫颈或宫腔有无粘连。刮出的子宫内膜作病理切片检查，可间接了解性激素的分泌情况以及诊断子宫内膜结核。

②子宫输卵管碘油造影

有助于诊断生殖系统发育不良宫腔粘连及生殖道结核等。

③外周血染色体检查

对原发性闭经应常规行外周血染色体检查，特别是身材矮小、发育迟缓、乳房不发育或外生殖器畸形者，更应检查染色体组型以明确闭经的原因。

④蝶鞍多向断层摄片

⑤腹腔镜检查

可直接观察子宫输卵管和卵巢的形态并可作卵巢活组织检查对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助。

⑥甾体激素放射免疫法测定

⑦甲状腺功能测定

⑧肾上腺功能测定

三、痛经

1.痛经的症状

痛经是最常见的月经不调，生活中有太多的女孩子受痛经的困扰了，尤其是未婚女青年及月经初期少女更为普遍。表现为妇女经期或行经前后大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，周期性发生下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛，疼痛延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部，历时1/2～2小时。疼痛部位多在下腹部，重者可放射至腰骶部或股内前侧。很多病人在下腹痛的同时伴有全身症状：乳房胀痛、肛门坠胀、胸闷、烦躁、悲伤、易怒、心惊、失眠、头痛、头晕、恶心、呕吐、胃痛、腹泻、倦怠乏力、面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓、虚脱、昏厥等症状。在剧烈腹痛发作后，转为中度阵发性疼痛，持续时间不等，经血外流畅通后逐渐消失。也有需卧床2～3天的情况，其发病之高、范围之广、周期之近、痛苦之大，严重影响了广大女性的工作和学习，降低了生活的质量。

2.痛经的原因

相信你们对痛经的症状也非常熟悉，痛经也可分为原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者，称原发性痛经，也称功能性痛经。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。

原发性痛经：病因目前尚未完全明了。初潮不久后即出现痛经，有时与精神因素密切相关。也可能由于子宫肌肉痉挛性收缩，导致子宫缺血而引起痛经。多见于子宫疾病，使经血流出不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩引起痛经。有的在月经期，内膜呈片状脱落，排出前子宫强烈收缩引起疼痛，排出后症状减轻，称膜性痛经。原发性痛经多能在生育后缓解。

继发性痛经：多见于生育后及中年妇女，因盆腔炎症、肿瘤或子宫内膜异位症等疾病引起。内膜异位症是指子宫内膜组织生长于子宫腔以外，如子宫肌层、卵巢或盆腔内其他部位，同样有周期性改变及出血，月经期间因血不能外流而引起疼痛，并因与周围邻近组织器官粘连，而使痛经逐渐加重。

痛经是妇科常见病和多发病，病因多，机制复杂，反复性大，治疗棘手，为了更好地对痛经作出诊断，以及后续的治疗，首先得对引发痛经的原因有个大致的了解。一般来说，可将引发痛经的原因概括为5类：与子宫相关的异常引发的疼痛、精神神经因素引发的疼痛、遗传因素引发的疼痛、内分泌因素引发的疼痛以及经期的剧烈运动导致痛经。

（1）子宫有关因素异常引发痛经

①子宫颈管狭窄：主要是月经外流受阻引起痛经。

②子宫发育不良：子宫发育不佳容易合并血液供应异常造成子宫缺血缺氧而引起痛经。

③子宫位置异常：若妇女子宫位置极度后屈或前屈可影响经血通畅而致痛经。

④子宫内膜以及月经血中前列腺素含量升高：前列腺素有作用于子宫肌纤维使之收缩引起痛经，痛经患者子宫内膜组织中前列腺素含量明显升高。

⑤子宫的过度收缩：虽然痛经患者子宫收缩压力与正常妇女基本相同，但子宫收缩持续时间较长，且往往不易完全放松，故发生因子宫过度收缩所致的痛经。

⑥子宫不正常收缩：痛经患者常有子宫不正常收缩，因此往往导致子宫平滑肌缺血。子宫肌肉的缺血又可引起子宫肌肉的痉挛性收缩，从而产生疼痛而出现痛经。

⑦妇科病：如子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫肌瘤等子宫内放置节育器（俗称节育环）也易引起痛经。

（2）精神神经因素

部分女性对疼痛过分敏感，经期前焦虑紧张情绪严重，会诱发痛经；少女初潮心理压力大、久坐导致血循环变差，经血运行不畅等造成痛经。

（3）遗传因素

女儿发生痛经与母亲痛经有一定的关系。

（4）内分泌因素

月经期腹痛与黄体期孕酮升高有关。

（5）经期剧烈运动

受风寒、湿冷侵袭、爱吃冷饮食品等均易引发痛经。

3.痛经的诊断

根据痛经的分类以及严重程度，我们对痛经的诊断主要从以下几个方面进行：

（1）原发性痛经的诊断主要在于排除继发性痛经的可能：

①初潮后1～2年内发病。

②在出现月经血或在此之前几个小时开始痛，疼痛持续时间不超过48～72小时。

③疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛。

④妇科双合诊或肛诊阴性可得出原发性痛经之诊断。

（2）继发性痛经

生殖器官有明显的器质性病变者，经妇科检查、B型超声显像、腹腔镜等技术检查有盆腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异位病变致痛经。反复盆腔炎症发作史，月经周期不规则，月经过多，放置宫腔节育器，不育等病史有助于继发性痛经的诊断。通过妇科诊断可发现一些导致痛经之病因，如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎块等。

（3）痛经轻重程度的区分

①轻度：经期或经期前后小腹疼痛明显，有时伴腰部酸痛，但不影响日常生活，无全身症状，有的人需要服止痛药。

②中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，有恶心呕吐的症状，四肢发凉，用止痛措施比如止痛药疼痛暂缓，但是随着症状加重，有可能需要服用比原来量更多的止痛药才能缓解疼痛。

③重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧床休息，伴腰部酸痛，面色苍白，全身冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐，腹泻或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解。

四、围绝经期综合征

1.什么是围绝经期综合征

说围绝经期之前，我们先来看一下，什么是绝经。女性进入更年期，卵巢功能开始衰退，首先是黄体功能呈进行性衰退，卵泡仅发育到一定程度，即自行萎缩，不再排卵，称为绝经。女性随着年龄的增长，卵巢功能由不稳定到衰退，平衡失调，常常在绝经前表现月经不正常、月经周期紊乱、经期延长、出血不止等，而经前紧张综合征、乳房周期性胀疼、水肿及头痛等症状消失。一般从卵巢功能衰退至月经停止，月经变化的情况有三种：

（1）稀发月经：月经周期间隔时间长，由正常20～30天变为2～3个月或更长的时间行经一次。经量可正常或较前减少，间隔时间逐渐延长到4～5个月或半年才行经一次，以后则完全停止。

（2）月经周期紊乱：从正常的月经周期变为不定期的阴道出血，有时经期延长或变为持续性阴道出血，淋漓不断达1～2个月不止；也可发生大量阴道出血，病人可发生贫血，面色萎黄，全身乏力，心慌，气短。有的反复出血，一般经1～2年，月经即完全停止。绝经前月经周期紊乱是最常见的。

（3）突然绝经：少数妇女过去月经周期及经期一直正常，现在突然绝经；也有的周期正常，仅有几次月经量逐渐减少，以后月经突然停止。

一般来说，在我们国家农村一般现在是46～47岁，城市可能稍微偏晚一点，是因为营养好一点，差不多50岁左右，一般的正常绝经年龄是这样的，但是绝经还和遗传有关系，比如说母亲、姐姐绝经早，她可能绝经也早，如果晚一点可能她也晚一点，和遗传因素也是有一定的关系的。绝经分为自然绝经和人工绝经，前者指卵巢内卵泡生理性耗尽所致绝经，后者是指两侧卵巢经手术切除或受放射线毁坏导致的绝经。人工绝经者更容易发生围绝经期综合征。

围绝经期指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现的这段时间，会有一些生物学和心理学特征，从这时候起至最后一次月经后的一年里，即绝经过渡期至最后一次月经后的一年。围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。以往用“更年期”来形容这一渐进的变更过程。由于更年期定义含糊，1994年WHO提出采用“围绝经期”一词。

围绝经期的最早变化是卵巢功能衰退，表现为卵泡对促卵泡素敏感性下降，对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，然后才表现为下丘脑和垂体功能减退。下面是女性在围绝经期生理方面的一些变化：

（1）雌激素：围绝经期由于卵巢功能减退，雌激素分泌减少。不同阶段，雌激素水平的变化有差异。绝经过渡期早期雌激素水平呈波动性，其原因是因促卵泡素升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多，导致雌激素水平高于正常卵泡期。在整个绝经过渡期雌激素水平不呈逐渐下降趋势，而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降。绝经后卵巢不再分泌雌激素，妇女体内低水平的雌激素主要来自于肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮，转化的部位主要在肌肉和脂肪，肝、肾、脑组织也可促进转化。

2.雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要来源于肾上腺，量约为绝经前一半。卵巢主要产生睾酮，由于升高的促黄体生成素对卵巢间质细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。

3.促性腺激素：绝经过渡期促卵泡激素水平升高，呈波动型，促黄体生成素仍在正常范围内，绝经后由于雌激素水平下降，诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素增加，进而刺激垂体释放促卵泡激素水平升高，促黄体生成素增加。

4.催乳素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子，使催乳素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌催乳激素抑制因子增加，使催乳激素浓度降低。

5.卵巢的变化：绝经后妇女卵巢会逐渐萎缩，其重量仅为性成熟期妇女卵巢的1/2～1/3。卵巢的血管也会逐渐硬化，动脉分支减少。卵巢皮质变薄，原始卵泡几乎耗尽，遗留的少数卵泡对促性腺激素刺激又不敏感，以致卵泡成熟发生障碍，不再排卵。

2.围绝经期的症状

当女性处于围绝经期时，他的生理和心理会出现系列变化，下面我们就血管舒缩综合征、器官系统衰老所致疾病、精神状态以及内分泌的变化分别予以介绍。

（1）血管舒缩综合征：绝经后1～5年间发生率75%～85%。血管舒缩综合征，是指因雌激素匮乏、自主神经功能障碍所引起以阵发性发作的轰热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群。潮红先始于面、颈、前胸部，后波及下腹、躯干和四肢，皮肤血管扩张，片状红润充血，温度升高，伴头痛、头晕、心悸、烦躁、口干。为了减轻热度，患者常常通过脱衣、袒臂、开窗、打扇或走向户外等方式以驱热。潮红持续3～4分钟后继以出汗，血管收缩，体温恢复正常而结束。发作周期为54±10分钟。夜间发作时，多突从梦中惊醒，且已大汗淋漓，濡湿衣被，伴失眠和焦虑。次日神志恍惚、健忘，伴恶心、呕吐、眩晕等不适。

（2）各器官系统衰老性疾病

①月经紊乱。绝经前半数以上妇女出现月经紊乱，多为月经周期不规则，持续时间长及月经量增加，是无排卵性周期引起，但有意外妊娠可能。围绝经期及绝经后妇女出现异常子宫出血，一定要警惕子宫内膜癌的发生，应去医院取子宫内膜做活检。

②全身症状。潮热，面部和颈部皮肤阵阵发红，伴括约肌松弛，常有尿失禁；膀胱因粘膜变薄，易反复发作膀胱炎。

③心血管疾病。绝经后妇女易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中，因绝经后雌激素水平低下，使血胆固醇水平升高，增加了患心血管疾病的风险。

④皮肤和毛发的变化。雌激素不足使皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹增多加深；皮肤变薄、干燥甚至皲裂；皮肤色素沉着，出现斑点；皮肤营养障碍易发生围绝经期皮炎、瘙痒、多汗、水肿；暴露区皮肤经常受日光刺激易致皮肤癌。绝经后大多数妇女出现毛发分布改变，躯体和四肢毛发增多或减少，偶有轻度脱发。外阴干枯、阴毛脱落、白色病损、外阴瘙痒、继发感染。部分妇女出现多毛、脂溢、痤疮等男性化征象。一般来说，绝经后，女性皮肤老化的速度会加快。

⑤骨质疏松。绝经后妇女骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变为疏松，围绝经期过程中约25%妇女患有骨质疏松症，其发生与雌激素下降有关。雌激素可促进甲状腺分泌降钙素，降钙素是一强有力的骨质吸收抑制物，对骨骼有保护作用，因此，雌激素不足使骨质吸收增加，从而导致骨质疏松。此外，甲状旁腺激素还是刺激骨质吸收的主要激素。骨质疏松主要是指骨小梁减少，最后可能引起骨骼压缩使体格变小，严重者导致骨折，桡骨远端、股骨颈、椎体等部位易发生。

（3）精神、神经系统：更年期妇女易患精神抑郁症、健忘、强迫观念、偏执、情绪不稳、迫害妄想、焦虑、多疑、感觉异常、自觉无能和厌世感。部分呈躁狂、思维错乱和精神分裂。

（4）内分泌代谢变化

①高脂血症：表现为胆固醇等增高，故易致动脉粥样硬化和高血压。

②糖尿病倾向：β细胞对胰岛素分泌减少和外周组织胰岛素抵抗作用增强所致。

③水肿：可为甲低引起黏液性水肿、血管神经性水肿，或低蛋白血症、营养不良性水肿。

④免疫功能减退：易并发感染和肿瘤。

五、功能失调性子宫出血

1.什么是功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血病是指由于卵巢功能失调而引起的子宫出血，简称“功血”。本病分为无排卵型功血和有排卵型功血两种，前者是排卵功能发生障碍，好发于青春期及更年期；后者是黄体功能失调，多见于育龄期妇女。常表现为月经周期失去正常规律，周期紊乱，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道流血等。机体内外任何因素影响了下丘脑-垂体-卵巢轴任何部位的调节功能，均可导致月经失调。

无排卵型功血较多见，约占该病90%。多见于卵巢开始成熟的青春期和卵巢开始衰退的更年期。由于卵巢功能低下，分泌的雌激素不足，因而不能对垂体产生正常的负反馈作用，没有促黄体生成激素的高峰出现，所以卵泡虽能发育但不会成熟，也就没有排卵。子宫内膜在雌激素长时间作用下，表现为过度增生。临床表现为停经一段时间后发生出血，出血量多，持续时间长；也有人表现为经量多，经期长。

有排卵型功血多发生在生育年龄的妇女。下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制已建立，卵巢有排卵，但黄体功能异常。又分为黄体功能不全和黄体萎缩不全两种，前者在月经前刮取子宫内膜表现为分泌不良，临床表现为月经周期缩短或月经前点滴出血；黄体萎缩不全表现为子宫内膜脱落不全，于月经第五天刮取的子宫内膜仍有分泌期变化，临床表现为经期延长，基础体温呈双向，治疗较容易，可在月经后半期选用黄体酮类孕激素治疗。

引起本病的因素很多，机体可受内外的很多因素影响，如精神过度紧张、环境和气候的改变、营养不良或代谢紊乱等影响，通过大脑皮层，干扰下丘脑—垂体—卵巢轴的相互调节和制约。这种关系失常时，突然地表现在卵巢功能的失调，从而影响子宫内膜，导致功能失调性子宫出血。

2.功能失调性子宫出血的症状

（1）无排卵型功血

无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱。经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～4周或更长时间，流血的情况不容易自己停止；有时则一开始即为阴道不规则流血，也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征可分为以下几种类型：

①月经稀发：不规则性子宫出血，月经周期≥40天，月经量常常比较少。

②月经频发：不规则性子宫出血，周期≤21天，月经量常常过多。

③月经过多：是指经量过多或伴经期延长的有规律周期性子宫出血。

④月经不规则：指月经周期不规则而经量不多者。

⑤不规则性月经过多：指月经周期不规则并伴经量过多经期延长者。

⑥月经过少：指月经周期规律仅经量减少者。

⑦月经中期出血：指两次正常规律月经之间少量子宫出血常伴排卵和排卵痛。

无排卵型功血，根据年龄不同可分为两个类型：

①青春期功血：见于初潮后少女，由于下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现，初潮后月经稀发，短时停经后，好发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。

②更年期（围绝经期）功血：多见于年龄大于40岁的妇女至绝经前后的妇女，功血其间无排卵，功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。10%～15%患者呈严重不规则月经过多，崩漏和严重贫血。

（2）排卵型功血

最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。在临床上可将排卵型功血分为以下几种类型：

①排卵型月经失调

排卵型月经稀发：见于青春期少女初潮后，卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期、近绝经期妇女，常进展为自然绝经。

排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，这样就会引起月经频发，但排卵和黄体期仍为正常，若患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

②黄体功能障碍

黄体过早退化：黄体期缩短至短于10天，临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多。合并不孕和早期流产。

黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内完全退化或退化时间延长或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮，而致子宫内膜不规则性脱落，经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时则表现月经频发，月经过多，多见于人工流产引产后合并子宫肌瘤内膜息肉和子宫腺肌病者。

3.功能失调性子宫出血的病理生理变化及诊断检查

（1）功能性子宫出血的病例生理变化

对于无排卵性功能失调性子宫出血来说，促性腺激素或卵泡生成素在释放或调节方面出现的暂时性变化是引起疾病的主要原因。机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节，营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。排卵性功能失调性子宫出血多跟黄体有关。黄体的发育健全有赖于足够水平的促性腺释放激素和卵泡生成素，卵巢对卵泡生成素也必须具有良好的反应并分泌足量甾体激素。

目前认为黄体功能不足因多种因素所致：神经内分泌调节功能紊乱，可导致卵泡期促性腺释放激素缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少；卵泡生成素脉冲频率虽增加，但峰值不高，卵泡生成素不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵泡生成素/促性腺释放激素比率异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。部分患者在黄体功能不足的同时，表现为血催乳激素水平增高。此外，生理性因素如初潮、分娩后及绝经前，也可能出现下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致黄体功能不足的发生。

（2）诊断检查

医生通常会进行相关的妇科检查，包括：

①诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫。

②子宫镜检查：子宫镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。

③基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。

④宫颈黏液结晶检查。

⑤阴道脱落细胞涂片检查。

⑥激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。