第4章 高血压的医疗常识(3)

高血压与肾病

单纯收缩期高血压是一个明显的心血管危险因素，同时也与肾功能进行性恶化有关。高血压肾小动脉硬化，在年轻高血压患者即可开始，到六七十岁发展成终末肾病的，占全部终末肾病的26％。肾硬化是导致老年人肾功能衰竭的主要原因，而高血压又是肾硬化的主要致病原因和促进因素。

高血压性肾病的临床表现：

（1）高血压家族史；

（2）长期严重高血压；

（3）伴有高血压眼底病变；

（4）高血压出现在蛋白尿之前，24小时尿蛋白一般约2克以下，尿中有形成分少，有肾小管功能损害；（5）无原发性及其他继发性肾脏病证据；（6）肾脏活检可见肾小球动脉硬化的特征改变。

在老年期出现的高血压，要慎重地鉴别诊断。我们曾遇到长期诊断为高血压病的病人，实际上是慢性肾炎、肾动脉粥样硬化引起的狭窄，以及嗜铬细胞瘤等病所致的血压增高。

近年来，由于治疗方法的进步。高血压患者心、脑血管并发症的病死率和病残率明显下降，但高血压性肾脏疾病所致病死率，并没有明显改善。目前，对高血压病的治疗，已从着眼于控制血压这样一个狭隘观念，扩展到对高血压作用的靶器官进行保护。

高血压的并发症

高血压的本质是血管平滑肌和成纤维细胞的增生和肥大，其结果造成血管壁增厚和弹力降低，使血液循环发生障碍，引起血管和器官的缺血和缺氧，从而导致动脉病变和脏器的损害。常见被损伤的血管和脏器有心脏、脑、肾脏、眼底和大小动脉。在我国，高血压病最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏病并心力衰竭，再者是肾功能衰竭，较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤。

急性脑血管病

急性脑血管病，民间俗称卒中或中风，是高血压病最常见的并发症。中风患者有高血压病史者占76.5％，高血压患者中风发生率比正常血压者高6倍。中风发生与高血压的程度、持续时间长短、年龄和高血压的类型有着密切的关系。血压越高，中风发生率也越高。

中风临床可分两大类：

（1）缺血性中风，其中有动脉粥样硬化血栓形成、腔隙性梗死、栓塞、暂时性脑缺血和未定型等各种类型。

（2）出血性中风，有脑出血和蛛网膜下腔出血。大部分中风仅涉及一侧脑半球而影响对侧身体的活动，约15％可发生在脑干，而影响两侧身体。根据脑血管病变的种类、部位、范围和严重程度，临床症状有很大的差异，轻者仅出现一时的头昏、眩晕、失明、失语、吞咽困难、口角歪斜、肢体活动不灵甚至偏瘫，但可在数分钟至数天内逐渐恢复。重者突然出现肢体偏瘫、口角歪斜，可有呕吐、大小便失禁，继之昏迷、呼吸深沉有鼾音，瞳孔大小不对等、反射迟钝或消失，出现软瘫或病理征，部分病人颈部阻力增加，也可只出现昏迷而无中枢神经定位表现。严重病例昏迷迅速加深，血压下降，出现呼吸不规则、陈-施呼吸等，可在数小时至数天内死亡。昏迷不深者可在数天至数周内逐渐清醒，但部分临床症状不能完全恢复，留下不同程度的后遗症。

高血压性心脏病并心力衰竭

作为靶器官之一的心脏与高血压有着密切关系，血压长期而持续的升高，病变常常累及心脏，使心脏的结构和功能发生异常变化。临床研究资料表明，高血压所致左室肥厚程度与血压水平和持续的时间有密切关系。认为血压越高，持续时间越长，左室肥厚越明显。

当高血压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。在心功能代偿期，除有时感心悸外，其他心脏方面的症状可不明显。代偿功能失调时，则可出现左心衰竭症状，开始时在体力劳累、饱食和说话过多时发生气喘、心悸、咳嗽，以后呈阵发性的发作，常在夜间发生，并可有痰中带血等，严重时或血压骤然升高时发生肺水肿。反复或持续的左心衰竭，可影响右心室功能而发展为全心衰竭，出现尿少、水肿等症状。体检可发现心界向左、向下扩大；心尖搏动强而有力，呈抬举样，心尖区和（或）主动脉瓣区可听到Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样杂音。心尖区杂音是左心室扩大导致相对性二尖瓣关闭不全或二尖瓣乳头肌功能失调所致；主动脉瓣区杂音是主动脉扩张，导致相对性主动脉瓣狭窄所致。主动脉瓣区第二心音可因主动脉及瓣膜硬变而呈金属音调，可有第四心音。心力衰竭时心率增快，出现紫绀，心尖区可闻奔马律，肺动脉瓣区第二心音增强，肺底出现湿啰音，并可有交替脉；后期出现颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水和紫绀加重等。

此外，在心脏功能和结构改变的基础上，往往发生心肌代谢障碍、心肌细胞膜电位异常，临床出现各种类型的心律失常。常见的有期前收缩、心房纤颤和心动过速等。Mclenachen等人研究结果显示：左室肥厚伴有劳损的高血压患者，更易发生室性心律失常。由于长期循环阻力增高，高血压增加的血流动力使主动脉负担加重，最后导致主动脉扩张，甚至形成主动脉瘤。

高血压肾硬化症并肾功能衰竭

长期高血压往往引起肾脏损害，但肾脏症状出现相当缓慢，后期可发生肾小动脉硬化症，仅有部分患者最后转入氮质血症。脏器小动脉脂肪玻璃样变性是高血压的特征性病理改变，尤其肾脏为多见。目前研究结果已证实，它是血压升高的后果，肾小动脉硬化和肾脏大动脉的弹力纤维增生构成肾脏病变，而且与血压程度成正相关。

高血压早期为肾小动脉痉挛，肾小球无变化。病情进一步发展，肾组织血液供给不足，肾小球发生纤维化，肾小管透明变性、纤维化和管壁增厚。受损较轻的肾小球和肾小管可发生代偿性增大和扩张。病变严重时肾小管萎缩，甚至消失。两肾体积逐渐缩小和变硬，表面呈细粒状，形成肾小动脉硬化性肾硬变。临床上出现肾功能减退，表现为多尿和夜尿，尿浓缩能力减低，尿蛋白和尿中有少量红细胞，尿β2-微球蛋白浓度增高。若肾功能减退发展到氮质血症时，尿内可见有管型。此时，血中非蛋白氮和尿素氮均明显地增高，酚红排泄试验低于正常，尿素廓清率或内生肌酐廓清率亦低于正常。

高血压性肾硬化症的预后相当不好，若患者不伴有心、脑等并发症，则病程可经过较长时间，但上述改变随肾脏病变的加重而加重，最终可出现尿毒症。

高血压性视网膜病变

高血压患者的病情发展到中晚期时，视网膜及其血管产生异常的改变。高血压患者视网膜病变发生率较高，眼底视网膜损害是高血压常见的并发症。

高血压的眼底病变程度与其病情有关。高血压早期视网膜动脉正常或轻度狭窄；中期视网膜动脉发生硬化；晚期视网膜动脉硬化更为明显，并可出现渗出、出血和视神经乳头水肿。高血压的眼底视网膜的异常改变可反映高血压患者其他脏器受损情况，其动脉硬化程度尚能提示高血压的时限。当视网膜已有明显病变，尤其已发生视神经乳头水肿，常表明心脏、肾脏和脑等靶器官可能遭受到不同程度的损害。临床观察结果表明：眼底正常的高血压患者，几乎心脏无受损的表现，肾功能正常。眼底有高血压性视网膜病变时，左心室肥大的机会较大。高血压患者眼底病变越重，肾功能受损发生率亦越高。

总之，随着病情发展，高血压患者受累的脏器亦越多。3级高血压患者的心脏、肾脏、脑、眼底和血管往往大都被损害。在高血压发展的不同阶段，靶器官受损程度不同，累及的靶器官亦有所不同。晚期高血压，特别是在血压异常增高状态下，不但多种靶器官同时受损，而且受损害程度亦重。往往合并有心力衰竭，或者肾功能不全、脑卒中和视力障碍等临床表现。此时治疗效果欠佳，预后亦差。此种患者多见于高血压晚期和恶性高血压。

高血压并发症的预防

高血压的主要并发症是因动脉病变与血流动力学异常导致的心、脑、肾等脏器损害，这也是高血压病的主要死亡原因。在高血压病人中普及有关高血压病及其并发症的防治知识是非常必要的，这样有助于患者能更加自觉地、积极地、有效地参与并发症的防治，在控制血压的同时，也时时警惕并发症的发生，防止病情不断恶化，减少致死致残的可能。

高血压病人大多有反复头痛、头晕、目眩等病史，这是高血压引起脑动脉病变与脑损伤的结果。如果近期病情变化较大，头痛头晕加重，出现肢体麻木、乏力，甚或一时的失明、失语、吞咽困难、口角歪斜、肢体活动不灵，即使在数分钟内逐渐恢复，也要引起高度重视，因为这就是中风的预兆。若不予治疗，在近期内发生中风的可能性极大。

长期高血压可以导致心脏结构变化和功能损伤。在心功能代偿期，患者可能没有症状，直至发生心功能不全始被查出。有一些迹象提示心脏并发症的存在：心悸，在情绪激动、劳累时更为突出；乏力，容易疲劳；胸闷，气短，或呼吸困难，尤其夜晚睡眠时突然被憋醒而需坐起喘气，数分钟后即缓解；咳嗽，夜晚比白昼严重；脉搏节律不整，时快时慢，或有歇止。当有上述现象时，请医生检查明确病情是必要的。

长期高血压病人出现多尿和夜尿频频，说明尿浓缩能力减低，提示高血压已经引起肾脏的损害，若小便检查发现尿蛋白和尿中有少量红细胞，尿β2-微球蛋白浓度增高，则进一步证实高血压肾病的存在。

为了明确靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，高血压病人应定期到医院进行下列实验室检查：血、尿常规、肾功能、血尿酸、脂质、血糖、电解质、心电图、胸部X线和眼底检查。早期患者上述检查可无特殊异常，后期高血压患者可出现尿蛋白增多及尿常规异常，肾功能减退，胸部X线可见主动脉弓迂曲延长、左室增大，心电图可见左室肥大劳损。部分患者可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，亦常有血糖或尿酸水平增高。

眼底检查有助于对高血压严重程度的了解；动态血压监测可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能比较敏感、客观地反映实际血压水平。有下列情况者应考虑作动态血压的监测：不同次或同一次就诊时血压异常变化；低心血管危险病人的诊室高血压；提示有低血压发作症状：高血压药物治疗效果较差。

常规检查还扩展至包括一些下列选项，选项检查由病史，体格检查和常规检查的发现而定。有疑问的病人，常要作这些检查。这些检查包括血肾素活性，血浆醛固酮、血液流变学和尿儿茶酚胺。临床估计有靶器官损害或提示左心室肥厚，或有其他心脏病时，应当作超声心动图，因为左室质量与心血管危险性相关，超声心动图的信息有助于决定是否要进行药物治疗。当怀疑主动脉、颈动脉或外周动脉有病变时，应当做血管超声检查。如果疑及肾脏疾病，要做肾脏超声检查。

高血压易患人群

高血压是全球第一大疾病，临床分析发现以下人群易患高血压：

超重和肥胖的人

超重和肥胖是高血压发病的主要人群，同时也是冠心病和脑卒中发病的主要人群。肥胖者高血压患病率是体重正常者的2～6倍。

我们衡量一个人的体重是否合适的标准之一是体重指数（BMI），它是利用体重除以身高的平方计算出来的，即体重／身高（kg／m2）。正常情况下，中年男性21～24.5，中年女性21～25。例如一个人的身高是1.7米，体重是70公斤，他的体重指数计算的方法是70除以1.72等于24.2。

如今社会，生活水平大幅度提高，相对体力劳动减少，致使肥胖人数猛增。同时，高血压、冠心病、心血管疾病等患者亦在猛增。如果你已出现肥胖的趋势，为了你的健康，请增加运动，控制体重！

吸烟的人

研究发现，吸烟不仅可以引起肺癌、慢性支气管炎等呼吸系列的疾病，而且也是高血压、脑卒中、冠心病的主要危险因素。烟雾中的有害物质一氧化碳、尼古丁等吸入人体后，会引起动脉内膜损伤和动脉粥样硬化；还会增加血液的黏稠度和血流阻力，从而使血压升高。

饮酒的人

酒精是高血压的一个独立危险因素，尤其是大量饮酒可使血压升高，高血压病的患病率上升。每天平均饮酒精30～40毫升者，与不饮酒者相比收缩压高0.40~0.53千帕（3～4毫米汞柱），舒张压高0.13～0.27千帕（1～2毫米汞柱），高血压患病率高50％；如每天饮酒精50～60毫升，则收缩压比不饮酒者高0.67～0.80千帕（5～6毫米汞柱），舒张压高0.27～0.53千帕（2～4毫米汞柱）；每天平均饮酒精60～70毫升者，高血压患病率比不饮酒者高100％。

有高血压家族史的人

高血压具有明显的家族聚集性。有研究发现，如果父母无高血压，那么子女患高血压的机会只有3.1％；而父母一方有高血压者，子女患高血压的几率就增加到28％；如果父母均有高血压，则子女患高血压的机会将增加到46％。在临床工作中，我们也发现60%的患者具有高血压的家族史。

高血压具有遗传因素，所以一旦父母或者祖父母等有高血压，其遗传给下一代的机会便非常大了。所以，对于有高血压家族史的人，在日常生活中一定要注意保持良好的饮食习惯和生活习惯。

中老年人

人的血压根据生长发育发生着相应的变化。一般而言，年龄越高，患高血压的比例也就越高，而且以收缩压的增高更为明显。统计资料表明40岁以下的患者占高血压患病总数的10％，而40岁以上的患者占90％左右。在65～69岁的人群中，高血压病人占34.8％，而到了80岁的时候，高血压病人就上升到了65.6％。

食盐过量的人

平均每日食盐（钠盐）摄入量与高血压发生率相关，即低钠则低血压，高钠则高血压。在我国，传统上北方地区人食盐量多于南方，因此，北方地区高血压患病率也高于南方。对于高血压病的病人，每日的食盐量应该严格控制，以低盐饮食为宜，这也是高血压病非药物治疗的主要措施之一。

研究表明膳食中平均每人每日摄入食盐增加2克，收缩压和舒张压平均分别增高0.267千帕（2.0毫米汞柱）及0.16千帕（1.2毫米汞柱）。通过对天津居民的研究显示：每人每日钠摄入量或24小时尿钠排泄量均与其血压呈正比关系。

此外，有研究表明膳食中钙含量不足也可使血压升高，而且当膳食中钙含量较低时，可能促进钠的升血压作用。

另外，通过对14组人群研究表明：人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比每增加1个百分点，高压及低压可分别降低1.2千帕（0.9毫米汞柱）及0.93千帕（0.7毫米汞柱）。

因此，在日常生活中，我们一定要养成良好的饮食习惯，避免过咸、过腻的食物，还要注意动物蛋白蛋和钙的补充。