第14章 血管通路技术及护理(2)

（1）合理选择穿刺点，进针方向、角度、穿刺针固定的难易程度。选择合适的针型，针的粗细、长短，掌握进针深度、针尖的位置。不宜反复穿刺，以免引起出血及皮下血肿。

（2）动脉穿刺后血流量不足，大多是穿刺血管疼痛刺激血管痉挛的影响，在确认穿刺针在血管内情况下，不必立即调节穿刺针位置，避免反复刺激血管，血流量可随疼痛逐渐缓解而改善。

（3）透析过程中应加强巡视，严格限制穿刺肢体活动，发现针体移位或血肿、渗血应及时处理。

（4）透析结束后应做好穿刺点的止血，动脉穿刺点先指压30min，再用纱布球弹性绷带固定4一6h。对穿刺点的压迫力度应当适度，以既达到止血目的，又无穿刺肢体指端缺血症状为佳。在压迫止血操作过程中，注意观察患者指端有无青紫、体温低等缺氧状况，患者有无主诉被压迫的肢体趾或指尖麻木疼痛等，如有应稍放松压迫，防止因缺血造成肢体的损害；但放松的力度仍以表面不出血，皮下无血肿为宜。发现异常情况及时与医师联系。

（5）透析结束后做好宣教，告知患者应压迫止血的时间和去除止血球的操作手法，教会患者治疗后穿刺部位的观察，发生再出血的压迫止血处理方法及出现血肿后当天如何冷敷的具体方法。

（6）压迫止血注意：因动脉可穿刺的范围较短，操作时往往穿刺针进皮后直接进入血管的居多，长圆形压迫止血球长径2一2.5cm，一般沿血管走行压迫止血能够覆盖皮肤穿刺点和血管穿刺点。如穿刺针进入皮肤后没有马上进入血管而在皮下穿行后进入血管，皮肤穿刺点与血管穿刺点形成距离，压迫止血球要压迫的位置应当注意覆盖血管穿刺点，防止因压迫位置不当造成皮下血肿的发生。

（7）因治疗中使用抗凝血药，穿刺点在去除压迫后会又有出血或出现皮下血肿的可能性，对于再度出血应立即同前法实施加压止血30一40min，一直压迫至不出血为止。如患者动脉穿刺部位肿胀疼痛，说明虽然皮肤表面没有出血但皮下血管针孔处还在漏血。应立即用3个手指并拢在穿刺点处沿血管走行并排加压止血，适当抬高患肢，按压直至不出血为止。对当天穿刺后形成的皮下血肿，禁止热敷。

（8）直接动静脉穿刺的方法应当避开准备建立永久性血管通路的肢体，防止由于血管损伤造成血管狭窄，影响永久性血管通路的功能。

（张红张美玉）

（第三节）中心静脉留置导管技术及护理

中心静脉留置导管建立血管通路的方法由医师操作，护理人员以配合穿刺、观察功能和留置导管的使用为主。

中心静脉留置导管适用于应急透析治疗、患者自身血管条件或功能差、生命预期有限、等待内瘘成熟、等待肾移植术等需要进行一段时间的血液净化治疗，又缺乏血管通路支持的患者。

一、中心静脉导管的种类（图3一4）

（1）早期是使用临时性血管通路专用套管针穿刺大静脉，如股静脉做血液引出途径，长度7一10cm，不能留置，治疗后要立即拔除。优点是套管能在肢体位置改变后随血管弯曲，在固定好后对患者不必严格限制肢体活动，患者感觉舒适。但在使用中存在有效长度不足易于脱出，患者体位改变后血液流量不足等缺点。目前这种套管针的改良品种，作为普通动静脉内瘘的穿刺针在国外仍有使用。

A.单腔导管需要建立静脉通路；B、C.永久性带CUFF中心静脉留置管；

D.套管针需要建立静脉通路；E.普通中心静脉留置管（2）临时单腔或同轴双腔中心静脉导管，是在局部麻醉下通过穿刺血管后引入导管，并将导管临时留置在血管内。导管的后端两翼缝合固定在皮肤外，增加了使用的安全性。并采用管夹和肝素帽的双重封闭导管措施，使用肝素抗凝封管和在严格无菌操作下，使导管能够安全使用一段时间。导管有效长度为12一20cm，一般采用股静脉穿刺留置或选择颈内静脉，建立血液引出和还回途径。留置期3一7d，有时也根据患者病情、有无感染及血管或费用的情况而决定延长使用时间。这种方法较动静脉直接穿刺血流量充足，透析效果充分，一般适用于肢体血管条件不好的患者和临时需要接受一定疗程血液透析治疗的患者。

如果穿刺置管的位置是股静脉，由于股静脉在腹股沟，位置比较低，易被尿液所污染，因而存在着易感染的问题。另外还因费用及其他问题置管延长使用时间情况下，固定置管的缝线因机体排异而长出，患者穿脱衣裤时，存在不慎将管拽出等危险因素。

（3）同轴双腔不带涤纶套中心静脉导管，有效长度20cm，深静脉留置，血流量良好，留置期为30一45d。

（4）永久性带涤纶套（CUFF）同轴双腔中心静脉留置导管，有效长度36cm，比临时导管稍长（图3一6）。目前使用的这种导管均为进口产品，导管是由硅胶材料制成，质地柔软，韧性又强，对血管内壁刺激性小，需要采用再撕开式鞘管技术帮助插入静脉。一般用于颈内静脉和锁骨下静脉穿刺留置，管上有1cm左右的特殊结构CUFF能与皮下组织生长在一起，从而起到内固定作用，增加了安全性并使患者生活较为方便。置管方法较前两种操作复杂，技术性要求高，有一定的危险性；治疗中血液流量充足稳定，透析效果理想，没有每次治疗时穿刺所带给患者的痛苦，有较好的抗感染和生物相容性，不失为一种好的建立血管通路的方法。由于留置导管做一段皮下隧道，导管的位置不妨碍患者活动，使用时间又长，因此也被一些经济条件好、外周血管条件差的患者所接受。但长期导管来自进口价格较贵，并且不能够重复使用。长期导管一般使用0.5一3年，也有中途换管的情况，最长使用超过5年。

二、中心静脉穿刺置入导管延立血液通路的方法

中心静脉导管的留置方法通常是静脉穿刺后用钢丝导引置入的（seldinger技术），如果是留置永久性袖套双腔CUFF导管还需做皮下隧道。

血液净化治疗专用的中心静脉留置导管优点是血流量充足，避免了反复穿刺血管的痛苦，治疗时操作简单易行，在导管置入后立即就可以使用，永久性中心静脉留置管的置管位置较临时管舒适、使患者生活方便，具有在抗凝技术的支持下可以反复使用的优点并且不必反复穿刺破坏血管，在临床上应用广泛。常用的导管置入静脉有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。留置永久性袖套双腔CUFF导管选择的中心静脉有颈内静脉、锁骨下静脉。

（一）颈内静脉穿刺留置导管

1.体位仰卧位，头后仰15°并转向穿刺对侧。

2.注意点因右侧肺尖和胸膜低于左侧并静脉较直，穿刺右侧较左侧更为安全。为避免伤及颈动脉，穿刺针方向不可朝向中间。

3.方法颈内静脉穿刺留置导管方法分为三种：中心法、后部法、前部法，以中心法最为常用。

（1）中心法。由胸锁乳突肌与锁骨组成的三角顶端进针，颈总动脉前外侧，与额平面呈45°一60°，针刺朝向同侧乳头。

（2）后部法。由胸锁乳突肌外侧下1/3，锁骨上5cm进针，针朝向胸骨上切迹。

（3）前部法。由胸锁乳突肌前缘，锁骨上5cm处进针，针刺朝向同侧乳头，与额平面呈35°一45°。

（4）进针深度。常规1.5一3cm，肥胖者2一4cm；置管长度男性13一15cm；女性12一14cm。

（二）股静脉穿刺留置导管

1.患者体位仰卧位、大腿外展。

2.穿刺点腹股沟韧带下2一4cm。

3.注意点导管应选择18cm以上长度，能够达到下腔静脉以保证血液流量。股静脉位置低，易发生感染，应严格皮肤消毒并备皮。

（三）锁骨下静脉穿刺留置导管

1.体位仰卧位，头后仰并转向穿刺对侧，呈45°。

2.方法穿刺点位于锁骨中部内1/3处，朝向颈静脉切迹，穿刺点靠外会有发生气胸和损伤动脉的危险。

三、中心静脉留置导管的护理操作常现

（一）置管操作护理常规

1.物品准备

（1）中心静脉导管（型号因患者而定）。穿刺针、扩张器、导丝、留置导管、肝素帽、手术刀（如长期留置导管还需隧道针、撕脱鞘）。

（2）无菌手套。

（3）静脉切开包（内含无菌治疗巾、持物镊、止血钳、手术刀、手术剪、缝合针线、持针器、消毒用棉球、弯盘小药杯、无菌纱布3一5块）。

（4）碘仿、胶布。

（5）5ml注射器2支。

（6）2%利多卡因1支，注射用生理盐水，肝素钠1支。

2.患者准备护理人员在患者接受中心静脉置管术建立血管通路时，除应当积极做好物品准备外还要做好患者方面的准备工作。如为减轻患者心理压力与恐惧，可以告诉患者“这个手术是经常做的”“因为使用麻醉药不会有疼痛”等，告诉患者护理人员一直会在旁边守候等，给患者以心理暗示，使患者产生安全感，为积极配合治疗创造条件。同时应当注意规避医疗风险，检查家属承办的费用手续等是否齐全，置管术同意书上患者或家属是否已签名确认。

3.置管术的护理配合

（1）置管术前。（1）为患者测量血压心率。（2）帮助患者摆好体位。（3）做好皮肤准备。（4）有心力衰竭患者做好吸氧及抢救准备等。

（2）置管术中。首先医生选择血管，如留置永久性袖套双腔CUFF导管，在超声波引导下进行置管可提高准确率。

1）置管时协助患者保持正确体位，尤其是昏迷患者。

2）消毒皮肤，核对并准备好局部麻醉药，铺治疗巾。

3）在医师注射麻醉药和刺探血管时，将导管和导丝浸泡在无菌生理盐水中，排出气体。将准备好的5ml注射器内盛生理盐水（高凝患者应使用肝素盐水），衔接穿刺针备用。

4）麻醉完毕立即递送穿刺针，当医生穿刺血管成功后插入导丝，退出穿刺针时，递入扩张管，扩张后协助医师将导管穿入导丝，当导管沿导丝进入血管至合适的位置时，撤出导丝，关闭导管动静脉端，防止出血和空气进入，并用生理盐水冲注留置管的动、静脉管，防止管内凝血。操作过程中应严格无菌操作，避免导丝、导管及管口的污染。在导管不立即使用的情况下，以5ml注射器抽取注射用生理盐水冲注导管，并抽取肝素抗凝血药，遵医嘱用量封管，防止留置导管内凝血。

5.在医生缝合固定好留置导管后，再消毒，盖敷料，以无菌纱布包裹导管。

6.注意操作干练、准确，及时递送器械、物品，严密配合，严格执行无菌操作制，辅助医师把血管通路建立好。

（3）置管术后。（1）如患者需要马上治疗，应及时与已备好的血液透析回路对接进行治疗，注意将导管内肝素液抽吸出来，不使进入患者体内，防止肝素使用过量。（2）如穿刺不顺利者，可遵医嘱给予低分子肝素或无肝素透析防止出血。（3）透析中应巡视穿刺部位有无渗血，有出血情况下酌情使用明胶海绵压迫止血，及时报告医师遵医嘱使用鱼精蛋白等量中和肝素，出血严重时，遵医嘱拔管。（4）如不立即进行治疗或在治疗后，要遵医嘱用抗凝血药封管，防止血液在导管中凝固。（5）留置导管的当天应观察敷料有无渗血、置管周围有无血肿疼痛，特殊情况应及时与医师联系。

（4）操作完毕及时整理物品，做好护理记录和记账，保持治疗记录完整。

（5）医疗废弃物按医用垃圾处理，利器归入利器废物盒。

（6）适时做好健康宣教，向患者家属讲解注意事项，教会患者及家属对新建血管通路的自我观察和护理，防止意外事件发生的基本常识等。

（二）透析治疗时中心静脉导管的护理操作常规

（1）治疗前观察导管周围是否有渗血、渗液、红肿、脓性分泌物，皮肤是否完好。

（2）每次透析治疗时严格执行无菌操作，取下导管外端敷料，铺无菌治疗巾，取下肝素帽，严格消毒导管口并用注射器回抽导管内肝素液，以免肝素大量进入患者体内造成出血。同时应检查回抽液中是否有血凝块，防止注入形成血栓。

（3）在打开导管的肝素帽连接血液回路与断开时必须连接注射器，不使顶端和管腔持续暴露于空气中，应先从静脉导管注入首次肝素量后，再连接血液回路。连接操作完毕，应用无菌敷料将连接部位包裹，并立即开始透析治疗。同时，将平铺的治疗巾回折覆盖已包裹的连接部，使连接部处于无菌治疗巾的对折无菌面内。

（4）在患者衣服上就近固定透析的血液回路，以免患者翻身不慎将管带出。

（5）每次透析时检查导管缝线是否牢固，有无断裂，发现问题及时通报医生请示处理，避免发生导管滑脱或漏血现象。一般如果导管少量脱出情况下，应严格消毒后方可顺势送入；如脱出较多不可送入，须拔出重新插管。

（6）在分离肝素帽或分离血液回路操作时，注意关闭导管，防止空气进入血管造成气体栓塞。

（7）治疗结束时消毒导管口，将肝素液分别推注动、静脉管腔内，封管肝素量为1000一5000U/ml。关闭导管夹、拧紧肝素帽，防止漏血、进气，消毒肝素帽及导管后以无菌纱布覆盖包扎固定，保持干燥。

（8）非永久性导管血流量不足时，可局部消毒后调整导管，寻找最佳位置固定。

（9）导管使用时，如用注射器抽吸管内肝素液困难，则疑有血栓或纤维蛋白鞘形成，要及时通报医师，进行溶栓治疗。一般用尿激酶40000U溶于生理盐水2ml中注入阻塞侧管，20一30min后抽吸出所注入的溶栓剂并观察有无血凝块。注意应根据导管容积的不同，按照管内容量来溶解预注入的尿激酶。尿激酶有效期短，应该现用现配。

（10）每周3次或按透析治疗次在透析治疗结束时，在无菌操作技术操作下使用肝素抗凝血药封管，并更换覆盖伤口及包裹管口的纱布敷料。对于处在血液高凝状态的患者，应每日用肝素封管1次，以防凝血。如透析间隔3一4时，即便中间不做透析治疗，嘱患者应到医院重新封管换药1次。

（11）封管操作时，应严密无菌操作、准确使用抗凝血药。

（三）中心静脉置管的患者日常护理

（1）对于浅昏迷或不能控制行为的患者，应有专人看护。必要时应限制其双上肢的活动。

（2）股静脉置管的患者，应尽量减少下地走动的次数，以免压力过高，血液回流进入导管，血液长时间积存于管口造成管内凝血阻塞。患者坐姿不宜前倾，身体与腿的夹角不应小于90°，以防止导管变形打折。并注意保持会阴部清洁、干燥，防止尿液濡湿敷料。

（3）穿脱衣裤时动作轻柔，避免不慎将导管拔脱，如果在医院外导管被不慎拔出时，应立即以原有敷料内面覆盖原留置导管处的伤口以手按压止血30min，并及时到医院进行处理。