第11章 血液净化中心设备与營理(6)

集中供液对日常管理的要求非常严格，特别是对微生物的管理，必须制订严密的规章制度和操作规程，保证透析液的安全可靠。

（1）每天透析结束后，透析液储存桶和送液管道中的B浓缩液必须全部放掉，并用反渗水冲洗。

（2）每周消毒储存桶和送液管道，并用反渗水冲洗，确保没有消毒液残留后方可使用。

（3）每个月对透析液进行细菌、内毒素检测，记录。

（张燕娄景秋）

（第五节）透析设备的消毒

一、消毒的定义与分类

消毒的方式方法很多，不同方法和不同程序消毒的效果也不同，所适应的对象也不同。在不同的消毒方法中，按消毒水平分类，大体可以分为3类：高水平消毒剂、中水平消毒剂、低水平消毒剂，其特点如下。

（一）高水平消毒剂

（1）杀灭有生长能力的微生物；但对大量的芽孢效果不佳。

（2）相对短的接触时间（20一90min）。

（3）6一10min接触时间可以达到灭菌标准。

（4）用于器械和医疗设备的消毒。

（5）消毒后应彻底冲洗干净，以免消毒剂的残留。

（6）种类。戊二醛、过氧化氢、二氧化氯、过氧乙酸、邻苯二甲醛。

（二）中水平消毒剂

（1）杀灭有生长能力的微生物（真菌、病毒），不包括细菌芽孢。

（2）用于实验室净化及消毒。

（3）种类。次氯酸钠、乙醛或异丙基乙醇。

（三）低水平消毒剂

（1）杀灭多数有生长能力的微生物（真菌、一些病毒），不能杀灭细菌芽孢。

（2）用于清洁环境表面。

（3）种类。次氯酸钠、乙醛、四铵混合物。

二、透析机常用的消毒方法和特点

（一）对消毒的要求

对于透析机消毒！应该符合下列要求！才能保障消毒的安全和有效。

（1）能在要求的时间内达到高水平消毒的要求。

（2）对透析设备没有损坏。

（3）容易冲洗干净，无残留，有必要的监测手段。

（4）对操作人员安全。

（5）对环境无害。

（6）价格容易接受。

（二）消毒方法

1.热消毒对于透析机来说，热消毒是近几年逐渐广泛应用的消毒方式。由于热消毒后没有化学残留，对患者和环境没有不良影响，所以安全性得到普遍认可。现在许多新型的透析机也将热消毒功能作为其基本配置。但使用热消毒方式消毒透析机也存在下列一些问题：（1）目前还有许多透析机根本没有热消毒功能，所以无法采用这种方式。（2）热消毒属于巴氏消毒法，因此消毒效果并非非常出色，建议延长加热时间。（3）热消毒无法替代除钙，因此需要定时对透析机进行除钙操作。（4）热消毒是否影响设备的稳定性还需要长时间观察统计。

2.热化学消毒所谓热化学消毒，就是在对透析机内部的水进行加热的同时，加入化学消毒剂，目前主要是枸橼酸，能达到消毒除钙的目的。热化学消毒相比较单纯的热消毒具备下列优势：（1）消毒效果好于单纯热消毒。（2）具备一定除钙能力，省去了除钙操作。但是，使用热化学消毒也应该留意下列问题：热化学消毒是有化学残留的，必须应该有手段对残留量进行检测；同时，热化学消毒对设备稳定性的影响比单纯热消毒还严重。

3.冷化学消毒冷化学消毒指使用化学消毒剂在常温下对透析机消毒，而没有加热过程。目前常用的冷化学消毒剂主要有次氯酸钠，过氧乙酸和专用的透析机消毒液比如Mi一nntech公司的Actril消毒液等。

（1）次氯酸钠。是目前使用最多消毒液，这是一种含氯消毒液，主要是因为价格便宜，所以得到了广泛的应用。次氯酸钠有一个最大的优点是对蛋白质的清除效果很好，因此使用次氯酸钠的透析机很少出现蛋白沉积的问题。但是次氯酸钠也有明显的弱点，由于有比较强的腐蚀作用，因此会对透析机内的水路系统有一定程度的损害，导致透析机故障率升高。另外，次氯酸钠的消毒效果并不是非常出色。由于不同透析机稀释消毒液的比例不同，因此必须了解透析机在消毒时是以什么比例稀释的，然后选择适当浓度的消毒液。另外，有些透析机吸取消毒液的量是人为控制的，那么就必须确定消毒液的用量是否足够。采用次氯酸钠消毒不能够清除机器内的碳酸钙沉积，因此应根据实际的沉积情况定期进行除钙操作。

（2）过氧乙酸。过氧乙酸比较次氯酸钠来说对透析机的腐蚀性小，消毒效果也不错。但过氧乙酸也有明显的弱点，就是稳定性较差，因此使用过氧乙酸消毒时，应当配比后及时使用，不要放置过长时间。同时应该采取有效的监控手段，了解过氧乙酸的浓度，确保消毒有效性。过氧乙酸对蛋白质的清除能力一般，且不能除钙。因此要根据实际情况对透析机进行除钙和清除蛋白质。

除钙一般使用冰醋酸’清除蛋白质则可以选用碱性清洗剂或合适浓度的次氯酸钠。

（3）目前还有一些产品是专用于透析机的消毒的，例如美国Minntech公司的Actr）产品，它是一种复合消毒液，对透析机基本没有损害，会明显改善透析机的稳定性。同时消毒和除钙同时进行，可以缩短维护的时间。不过相比于次氯酸钠，它的价格稍贵。

（三）对透析机消毒维护的建议

对透析机进行正确的消毒维护，可以减少热源反应，保证患者安全，同时也使透析机处于良好的工作状态。

建议每次透析治疗后对透析机进行消毒，如果无法达到，至少也应该在每天治疗结束后对透析机进行消毒。如果使用化学消毒，要根据使用的消毒液配套相应的检测器材如试纸等，检测消毒液的浓度是否达到了有效浓度，在冲洗消毒液后，还要检测消毒液是否被冲洗干净，以保障患者的安全。同时根据中心的透析液质量，还应该定期除钙和除铁。

三、水处理系统的消毒

水处理系统已经成为血液透析中心的标准装备，但是目前许多透析人员对于水处理的消毒维护不慎了解，或者没有意识到水处理系统消毒的重要性，认为水处理提供了纯净的透析用水，是不需要维护的，从而导致许多因水处理系统污染而发生的医疗事故或降低了治疗质量。

透析用水处理系统可以分为前处理、反渗机和供水系统。水在通过反渗机的反渗膜后就成为我们需要的纯净水了，所以反渗膜后面也可以称为纯水部分。

合格的水处理系统可以除去水中绝大部分金属离子、阴离子和细菌、病毒、内毒素等。但是在水处理系统中并无法杜绝生物污染，细菌可以在反渗膜上生长繁殖，并可以逐渐穿透反渗膜进入纯水系统。另外，反渗膜后面的供水系统也会受到细菌的侵入，比如储水罐、阀门等。而一旦细菌进入纯水系统部分，就会很快繁殖起来，因为纯水部分特别适合细菌生长，即使安装紫外灯，也不能完全杀灭所有细菌。目前无论多么先进的水处理系统，都无法彻底杜绝生物污染，需要消毒维护。

细菌繁殖以后，会不停地产生内毒素，如果较长时间得不到消毒，细菌就会在反渗膜和后面的纯水系统的管路内部形成生物膜（菌苔），一旦形成生物膜，系统就会进入严重的污染状态。细菌在多数时候是以“微克隆”的方式存在着。在每个“微克隆”中，细菌本身只占据了不到1/3的体积，余下的空间则由细菌分泌的一种成分复杂、被称做“胞外基质”的黏性物质占据。就是这种黏性物质将成千上万个细菌微克隆黏结在一起。所以，在大多数情况下（也包括感染人体后），细菌都是以聚集成团块的方式存在着的。科学家们将这种黏性物质以及被其黏结而成的细菌团块称为“生物膜”或“菌苔”。

生物膜是一种很难清除的污染物，它包含了大量的细菌，而且细菌死后就会持续地释放内毒素，导致透析用水质量下降。

所以对水处理定期消毒是必需的。

（一）水处理消毒的时机

什么时候才需要对水处理消毒呢？这就需要我们建立一个合理的标准和有效的检测手段。目前国内还没有制订透析用水的统一标准，但是许多地区都建立了自己的行业标准，而多数地区借鉴了美国AAMI标准中对透析用水的标准。

AAMI标准中对透析用水的生物污染作了明确的规定：透析用水中的细菌水平不能高于200cfu/ml，而当超过50cfu/ml时就必须采取纠正措施，内毒素不能超过2eu/ml，而当超过1eu/ml时必须采取纠正措施。也就是要通过消毒等操作将细菌水平和内毒素水平控制在严格的范围内。

无论是否采取AAMI标准！都需要了解目前透析用水的实际情况！所以必须建立对于水质监控的程序和手段。透析中心应该定期对透析用水进行检测，了解当前的水质，然后决定是否应该进行消毒维护或者多长时间应该进行消毒。在了解了水质之后，根据实际情况需要对水处理进行消毒维护。在安装新水处理系统时，就应该先对系统做一次完整的消毒。

（二）水处理消毒的方式

目前对于水处理系统消毒的主要方法是两种，化学消毒法和热消毒法。无论采用什么方法，我们必须考虑以下问题：（1）能够达到高水平的消毒。（2）不能影响水处理系统的稳定性和使用寿命。（3）对患者及操作人员安全。

1.热消毒热消毒水处理有两个概念，以前人们常说的热消毒只能对后面的供水管路热消毒，而且管路也必须由耐热的不锈钢管或PEX等材料制成。而真正意义的热消毒应该是能够对反渗机和供水管路全部进行热消毒。

目前热消毒水处理应用得还较少，主要原因是目前只有少数几个厂家可以制造热消毒的反渗机，而且价格较高，安装量很少。

（1）热消毒的特点。热消毒功能往往是水处理系统自身配置的，操作较简单，因此可以频繁地操作。另外，热消毒只是对水进行加热，没有化学药剂，不存在残留问题，安全性高，对患者和操作人员没有伤害。

（2）热消毒原理。热消毒系统一般是在反渗机前面设置一个可以自动控制的水加温系统，在消毒时，加温系统自动将水加热到85一90°C，同时将热水循环至整个水处理系统，达到消毒的作用。

应该注意的是能够进行热消毒的水处理系统与普通水处理是不一样的，主要是反渗膜的连接材料、管路、阀门等需要加热的部位需要使用特殊材料，装配要求也更严格一些。虽然热消毒有这些优点，但是也要注意，热消毒系统的效果决定于加热的温度和加热的速率，一旦温度和加热速率没有达到消毒的要求，其消毒效果就会大打折扣。另外，热消毒系统虽然不消耗化学消毒剂，每次消毒成本不高，但是一次性采购成本却很高，限制了热消毒的普及。

目前市场上还有些厂商声称有热消毒的水处理系统，但是只能对后面的供水管路消毒，而无法热消毒反渗机，即使这样，后面的供水管路也需要采用耐热材料。

2.化学消毒因为目前装备的热消毒系统还很少，所以目前常用的还是化学消毒法。