第5章 脑血管病的补助检奋(2)

TCCS是在传统经颅多普勒超声（TCD)的基础上增加了二维灰阶实时和彩色多普勒显像，克服了TCD的不足，能较清晰显示颅内结构，观察以色彩显示的血管的部位、形态、走行和血流方向，同时有彩色血流作为引导可调节取样容积位置并可进行角度校正，提高取样的准确性，避免TCD取样的盲目性。TCCS检查无创、价廉、重复性好、可行床边检查，并且可提供较准确、可靠的血流方向和速度的评估，特别是能量多普勒、超声造影及三维成像技术的应用，增强了脑血管的显示，提高了脑血流的成像率，进一步提高超声对脑血管病变的诊断能力。TCCS将在评估颅内动脉狭窄和闭塞、估测通过Willis环的交通血流，在血管畸形、血管痉挛的探测及监测和评估在脑血管意外期间的颅内血流动力学方面应用更加广泛。

TCCS作为一种新技术也有它的局限性，部分患者尤其是老年妇女，由于颅骨的屏障致透声窗不佳，使颅内血管难以显示，对脑血管病变能否检出与病变的大小、位置、血流速度快慢及检查者的经验有关，同时还存在一定的假阳性和假阴性。

近年来随着超声新技术的发展，如能量多普勒超声、超声造影及三维成像技术的应用，增强了脑血管的显示，提高了脑血流的成像率，进一步提高TCCS对脑血管病变的诊断能力，故TCCS必将以其独特的优点，作为一种新的神经影像诊断技术而得到更加广泛的临床应用及开拓新研究。

(三）激光多普勒流量测定

激光多普勒流量测定是采用固态红外线激光二极管发射的激光，通过光导纤维传于组织表面，从运动着的红细胞上散射回来的光会产生多普勒射频移-移动光），而从周围静止结构反射的光保持不变-参考光）。移动光和参考光信号经光导纤维传到光敏探测器，光子在光敏探测器表面发生混频产生电信号，此电信号包括两种信息：一是频率，与流速有关；其二是能量，与流量有关。通过微处理器对这些电信号分析处理，可以反映血流量的变化。LDF是一种无损伤性的快速的组织血流测定方法，能准确监测生理和病理刺激引起的脑血流量的变化，目前主要应用于神经外科手术和ICU患者的监护。

(四）脑血管造影（DSA)

脑血管造影作为诊断脑血管疾病的金标准是20世纪90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，它是先选一入路动脉，一般选用右股动脉，通过右股动脉放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选定所要显示动脉，注入含碘造影剂。造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影（DSA)。

DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以，目前已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断。其不但能提供病变的确切部位，而且对病变的范围及严重程度亦可清楚地了解，为手术提供较可靠的客观依据。另外，肘于缺血性脑血管病，也有较高的诊断价值。DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、倒支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤等。

(三）血液生化检查

脑血管疾病的病因较多。其主要病理过程是在血管壁病变的基础上，加上血液成分及/或血流动力学改变，造成缺血性或出血性疾病。其中血液成分改变至关重要，完善必要的血液生化检查，预防性治疗是避免或减少脑血管疾病发作的重要措施。

1.血液黏稠度增高高脂血症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。

2.凝血机制异常血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血等。此外，妊娠后、手术后及服用避孕药等均可造成易凝状态。

(四）脑脊液细胞学检查

脑脊液主要由脑室脉络丛分泌，少最由脑内毛细血管内皮产生。正常成人脑脊液总量约150ml，产生速度约为每天500ml，其循环途径是由两侧的侧脑室经室间孔流入第三脑室，通过大脑导水管进入第四脑室，再经中间孔和两侧的外侧孔到达蛛网膜下腔和脑池。脑脊液的吸收主要经蛛网膜颗粒吸收进入上矢状窦以及蛛网膜绒毛吸收进入脊髓静脉，少量在脊神经根周围间隙被吸收。

1.脑脊液的采取

采取脑脊液的方法有腰椎穿刺、小脑延髓池穿刺、颈椎侧方穿刺和侧脑室穿刺，其中以腰穿最为常用和安全。

腰穿的方法为患者侧卧于硬扳床上，背部与床面垂直，头部俯屈至胸，两膝弯曲至腹，使椎间隙尽量增宽。一般选择腰椎3~4穿刺，相当于两侧髂骨连线之中点。亦可选择下一或上一腰椎间隙。儿童不宜在腰椎2-3间隙穿刺，以免损伤脊髓。在预定穿刺部位皮肤消毒后，戴消毒手套，铺上消毒洞巾，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部麻醉。术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直于背部或少向头端方向缓慢进钊，在4-6深度针尖穿过韧带和硬膜时可感到阻力突然消失的落空感，此时针尖即已进入蛛网膜下隙。缓慢抽出针芯，即可见脑脊液流出。留取脑脊液前先接上测压管测量压力。撤去测压管，留取脑脊液送检。术毕，将针芯插入后急速拔出穿刺针，局部涂以碘酊，覆盖消毒纱布并用胶布固定。术后患者去枕平卧至少4~6小时，以免引起术后低颅压性头痛。

2.脑脊液压力

未曾取出脑脊液时的压力为初压。侧卧位脑脊液的正常压力为0.784-1.764kPa(80~180H20，0.098kPa=10H20)，高于1.96kPa(200H20)应视为颅内压增高，低于0.686kPa(70%0)视为颅内压降低。

三、脑脊液的实验室检查

(一)外观

脑脊液应视为无色透明水样液体。若为血性或橘红色，则应鉴别是穿刺损伤还是出血性病变。如前后各管颜色依次变清，离心后上清液为无色透明，为穿刺损伤；如前后各管颜色均匀一致，离心后上清液仍为橘红色，为出血性病变。若为浑浊，为细菌感染引起细胞数增多所致。若为黄变，为陈旧性出血、黄疸或椎管阻塞所致蛋白质含量显着增高。当脑脊液蛋白含量极高（多超过10g/L)，出现自发性凝固时，称为FR0IN综合征，结核性脑膜炎的脑脊液常呈毛玻璃样改变，放置24小时后可见纤维蛋白薄膜形成。

(二）细胞学

正常脑脊液中仅有少量白细胞，儿童（0~10)x106/L，成人（0~8)x106/L，超过10x106/L为异常。正常脑脊液细胞主要是小淋巴细胞，其次是单核样细胞。脑脊液细胞学检查不但可以准确地进行细胞分类和发现肿瘤细胞，而且可以发现细菌和真菌。国内多采用玻璃管离心法收集脑脊液细胞，经MCG染色后镜检。化脓性脑膜炎呈中性粒细胞反应；病毒性脑膜炎、脑膜炎呈转化型淋巴细胞反应，结核性脑膜炎呈混合性细胞反应；脑寄生虫病以持续的嗜酸性粒细胞增多为特征；蛛网膜下隙出血时可见吞噬细胞反应，根据吞噬细胞中吞噬的物质如红细胞、含铁血黄素、胆红素，可推算出血时间及有无再出血。

(三）生化

1.糖正常含量为2.8~4.2mmol/L(50-75mg%)，为血糖的1/2-2/3低于2.24mmol(40mg%)或高于4.5mmol(80mg%)为异常。糖含量明显减少可见于化脓性、结核性和真菌性脑膜炎以及脑膜癌病；糖含量过高可见于糖尿病、下丘脑损伤和静脉注射葡萄糖后；病毒感染时糖含量正常或略高。

2.氯化物正常含量为120~130mmd(700~760dl/L)。细菌性或试验阴性。中枢神经系统炎症如病毒感染时蛋白质轻度增高，结核性脑膜炎时中度增高，化脓性脑膜炎时显着增高。脑瘤、脑出血、脑梗死时蛋白质轻度至中度增高。椎管阻塞时蛋白质极度增高，放出即可自凝，称From综合征。蛋白细胞分离是指脑脊液中蛋白质含量增高而细胞数正常，多见于格林一巴利综合征、椎管内肿瘤、梗阻性脑积水。

(四）免疫学

1.免疫球蛋白测定正常脑脊液中IgG0.01-0.04/L(1-4mg%)，IgA0.001~0.006/L(0.1~0.6mg%)，IgM测不到。神经系统免疫性疾病时，

IgG增高。

脑脊液IgG指数=(脑脊液IgG/血清IgG)/(脑脊液白蛋白/人血白蛋白），正常值0.7。如IgG指数：0.7为异常，提示脑脊液异常蛋白质来源于中枢神经的合成，常见于多发性硬化。病变累及脑白质髓鞘时，脑脊液中髓鞘碱性蛋白（MBP)升高，如：8g/L，提示有活动性脱髓鞘病变。

2.特异性抗原抗体检测脑膜炎球菌抗体检测有助于流脑的早期诊断；乙型脑炎病毒抗体检测可用于乙脑的早期诊断；麻疹病毒抗体效价测定，有助于囊虫病的诊断。用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞，有助于癌性脑病的早期诊断，并可鉴定癌细胞的来源。应用密螺旋体抗原，包括梅毒螺旋体停动试验和荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验有助于神经梅毒的诊断。

(五）细菌学

将脑脊液离心沉淀物制成薄涂片，经革兰染色后在显微镜下查找病原体。如怀疑为结核菌，用抗酸染色；怀疑为新型隐球菌，用墨汁染色。

(六）其他特殊检查

1.聚合酶链反应（PCR)用于单纯疱疹病毒性脑膜炎的早期诊断。其法快速、敏感、特异性高。

2.酶脑脊液中酶活性增高的机制较复杂，酶活性测定虽对中枢神经系统疾病的诊断及预后有一定意义，但缺乏特异性。

3.神经化学物质对脑脊液中儿茶酚胺、血清素、乙酰胆碱等神经递质的测定，有利于了解中枢神经系统的活动与代谢情况及药物疗效。如震颤麻痹时脑脊液中5-羟吲哚醋酸和高香草酸的含量降低。