第5章 女童期保健(2)

单纯性会阴挫伤损伤较轻，应及时休息，必要时以抗生素预防感染并应观察是否形成血肿，也可加用热敷、理疗或口服云南白药等。会阴小血肿可通过止血及冰敷等措施使其自然吸收，大血肿常需要切开止血、缝合或引流，并用抗菌药物治疗。阴道创伤性损伤常因高处跌下撞及尖锐物体如钢筋、树枝等，可插人会阴，阴道组织甚至刺人盆腔，并损伤膀胱、直肠等脏器，出现阴部出血及相应的脏器损伤，如漏尿、血尿、排尿困难、腹膜炎、内出血、休克等，常需手术修补损伤部位，术后抗感染。

四、女童生殖器官发育异常及畸形

女性生殖器官发育异常及畸形的原因复杂，临床所见种类繁多。阴道、子宫及输卵管的畸形由于在女童期都无症状而不易发现。女童期较常见的外阴发育异常及畸形有下列几种。

1.阴蒂肥大（clitoris hypertrophy）

约占女性外阴发育异常的半数，可单独存在或与其他异常并存。常见原因为先天性背上腺皮质过度增生，至青春期呈女性假两性畸形。也有因应用雄激素引起，停药后不易恢复正常。

2.大阴唇融合（labium inosculation）

假两性畸形的女性均有不同程度的大阴唇融合。在胚胎期受雄激素影响愈早者，愈易形成程度较重的融合。

3.阴唇粘连（labium conglutination）

婴幼儿阴唇粘连常被误认为先天畸形，事实上多由于外阴反复使用爽身粉等或家长不注意女童外阴清洁卫生引起外阴炎而造成的，多见于23岁女童。多数患儿无症状，部分有尿路感染或尿流方向偏离现象。检查时应与阴道闭锁鉴别。治疗可用1.雌激素软膏涂患处。每天2次，2—4周后粘连自然分离。也可用手法纯性分离，其后在分离处涂可的松软膏8周。严重者需到医院就诊，麻醉下使用特殊器具分离。

4.处女膜闭锁（hymen atresia）

处女膜无孔或闭锁，使阴道口不能与外阴前庭贯通。初潮前一般无症状，少数患者10岁左右阴道内宫颈黏液积聚，主诉坠胀，更多情况是在女童出现月经初潮时经血不能流出体外引起腹部坠胀和腹痛时才得以发现。确诊后可行处女膜切开术，将膨隆的处女膜做“X”形切开，以免误伤尿道或直肠。

5.先天性前庭尿瘘或粪瘘

前者可为输尿管异位，后者常为肛管闭锁。治疗应选择适当的时期行手术矫治。

6.两性畸形

有真两性畸形和假两性畸形两种。真两性畸形罕见，指患者体内同时具有睾丸和卵巢两种性腺，内外生殖器具有男女两性征混合型，其第二性征可为男性或女性，或两者兼有。确诊必须检查周围血做染色体核型分析，必要时通过剖腹检查探查做性腺组织学检查。假两性畸形较真两性畸形多见。其性腺为睾丸或卵巢，但外生殖器可与性腺分歧。具有男性性腺的称男性假两性畸形，具有女性性腺的称女性假两性畸形。性别鉴定应在新生儿早期开始，尽早作出正确判断，如错误诊断将对患者未来的人生带来严重影响，使其社会性别及心理性别不易矫正。

五、女童生殖器官肿瘤

女童期生殖器官肿瘤比较少见。新生儿女阴外生殖器囊肿约占0.6%，常单发，如处女膜囊肿、尿道旁腺囊肿等。女婴的母亲曾于孕期使用己稀雌鼢治疗者，幼女患阴道腺病及阴道透明细胞腺癌的危险增加。女童生殖器官恶性肿瘤多发生于卵巢，较少累及子宫、阴道及膀胱。美国Anoerdson医院报道1372例儿童癌肿中，仅22例为妇科癌肿，仅占1.6%，其中以卵巢癌最多见。幼女患卵巢恶性肿瘤者，以生殖细胞肿瘤为多见，恶性生殖细胞瘤多发生于1岁以内，以后少见，近初潮时又显著增加。有些肿瘤如未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及肝胎性癌，多发生在儿童或少女。卵巢上皮性肿瘤在幼女较成人少见。卵巢颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞癌在幼女相对较多见，葡萄状肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，但常发生在3岁以内的幼女，高度恶性，预后极差。女童肿瘤的临床表现有以下特点。

（1）恶性程度比成人高，发展快，初起时症状不明显，不易早期诊断。

⑵儿童骨盆狭小，不能辕内大的肿块，故常以腹块为主要体征。

（3）腹痛为最常见的症状，多为脐周围或下腹部持续性疼痛。

（4）儿童好动，囊性包块常易发生扭转，引起急性腹痛。

（5）有内分泌功能的肿瘤如卵泡膜细胞瘤等能引起性早熟症状。

幼女肿瘤的诊断可通过详细询问病史、肛查和超声检查及细针穿刺细胞学检查。幼女肿瘤的治疗与成人肿瘤治疗原则相同，不仅要考虑治疗的彻底性，也要尽量保留内分泌及生育功能。

六、女童性早熟

性早熟（sexualprecocity）是一种生长发育异常疾病，表现为青春期提前启动，第二性征提前出现。提前出现的性征与性别一致时为同性性早熟，与性别不一致时为异性性早熟。本书主要阐述女性同性性早熟。一般认为，女性在8岁以前出现乳房增大，阴毛、腋毛等第二性征的一种或一种以上者，或月经初潮开始于10岁以前者，均属于性早熟。发生率约占女性的0.2%，女性的性早熟为男性的5倍以上。

（一）原因及分类

女童性早熟一般分为3种类型：真性性早熟、假性性早熟、部分性性早熟。

L真性性早熟

又称中枢性性早熟、完全性性早熟或促性腺激素释放激素（GnRH）依赖性性早熟。患儿发育顺序与正常青春期发育相似，但发育提前并加速。这是由于下丘脑一垂体一卵巢轴提前发动、功能宄进，导致生殖能力提前出现，其中大部分原因是下丘脑的神经内分泌功能失调所致，称为特发性性早熟，这类患者有家族性和散发性分布趋势。只有少数系病毒性脑炎、脑膜炎或下丘脑、松果体部位的肿瘤、脑积水等器质性病变及头颅外伤所致。

2.假性性早熟

是指有第二性征出现而无下丘脑一垂体一卵巢轴活动。此时卵泡尚未发育，排卵周期尚未建立，但有雌激素水平上升，引起性成熟变化，患儿不具备生殖能力。发病原因为周围性，通常是由于性腺肿瘤、上腺皮质增生或肿瘤产生大量性激素刺激青春期发育。儿童长期严重的甲状腺功能减退也能引起假性性早熟。近年来较为常见的假性性早熟主要由以下3个方面原因引起。

（1）摄人含有性激素的药物或食物，多为误服避孕药或含有性激素的药物或食物，如蜂王浆、花粉等所致。

（2）类激素污染物的影响，如洗涤剂、农药及塑料工业向环境排放的物质及分解产物，可在自然界降解产生一系列的环境类激素污染物，具有雌激素样活性，儿童经污染的水源、食物或经皮肤等吸收，可与靶器官的雌激素受体结合，引起生殖系统及骨骼发育异常。

（3）过早接触有关性的内容，传媒中与性有关的内容增多，儿童不自主耳濡目染，潜移默化，下丘脑一体一卵巢轴的启动相应提前。

3.部分性性早熟

主要包括单纯性阴毛早生及单纯性乳房早发育，不伴有其他性征发育及生长加速。单纯性阴毛早生与肾上腺皮质过早分泌脱氢异雄酮或阴（腋）毛囊受体对该激素过早敏感有关，无需特殊处理。单纯性乳房早发育可能与患儿下丘脑稳定的负反馈抑制尚未建立，而有暂时性的卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2）增高有关。病程多呈自限性。

（二）诊断

性早熟的诊断应分3步：首先明确是否为性早熟；其次判断是属于哪种性早熟；第三是寻找病因。

1.病史

仔细列出患儿性成熟变化的程序（外阴、乳房、阴毛等）和速度，询问过去有无中枢神经系统感染、头颅外伤或慢性疾病，尤其要了解其性格变化、有无抽搐样活动或持续性头痛。了解有无误服内分泌药物或接触含激素类的食品或物品。应注意询问家族史。

2.体格检查

检查身高、体重、第二性征发育情况，包括乳房、阴毛、腋毛以及外生殖器发育情况，检查皮肤有无色素沉着斑块、甲状腺大小、腹部有无肿块。观察外阴有无肿物、有无异常分泌物或异物等。

3.影像学检查

手腕骨.线片检查了解骨龄是诊断体质性早熟的重要依据。MRI或CT检查颅脑，尤其注意下丘脑和蝶鞍区有无肿瘤。B超、MR1或CT检查腹部、盆腔或肾上腺，排除肿瘤或其他病变。

4.内分泌检查

抽血测定E2、孕酮（P）、睾酮（T）的浓度，在真性性早熟、分泌雌激素的肿瘤及外源性假性性早熟患儿，雌激素水平均明显升高，而单纯乳房过早发育者，雌激素水平不高。测定血FSH、黄体生成激素（LH）水平有助于鉴别真性或假性性早熟。GnRH刺激试验可区别真性性早熟或假性性早熟。溢乳者应测定血催乳激素。

（三）治疗与预防

1.治疗

治疗的目的在于查出并治疗器质性病因。控制和减缓性成熟的程度和速度，使已发育的第二性征消退，抑制骨骺过早闭合，改善最终成年身高，预防与性发育有关的精神社会问题，减少与初潮有关的乳腺癌发病危险。治疗效果取决于正确诊断。首先应排除对生命有威胁或致残危险的疾病，如卵巢、肾上腺和中枢神经系统的恶性肿瘤等。根据不同的性早熟类型确定不同的治疗方案，具体治疗方法详见相关资料。

2.预防

（1）谨慎食用营养补品。我国独生子女日益增多，随意给健康儿童进补的现象十分普遍。近年来不断出现的营养补品，虽含有多种营养物质，但也含有促性腺激素，过多服用，促使身体发育过早，给儿童身心带来危害。

（2）做好家庭常备药物的保管工作，避免女童误服和使用含有激素的药物、美容化妆品，如口服避孕药、丰乳美容品等。

（3）积极治疗造成性早熟的原发性疾病，如脑部肿瘤等。

（4）正确对待女童的性健康教育问题，适时适度地对女童开展性教育，有利于避免女童进人性问题的误区。

女童身体早熟，但智力和性心理尚不成熟，容易发生社会问题，并给家长造成精神及生活上的负担。因此，正确认识此病，并对性早熟患儿进行正确、有效的治疗，将可调节性早熟患儿的青春期发育及显著改善最终身高。

（第四节）女童期保健的主要内容

在进人青春发育期之前，儿童的生殖器官基本处于静止状态，因此男童与女童在生长发育、保健需求等方面都基本相似，本书第二篇第九章中所述的保健内容与保健措施，如合理营养、体格锻炼、早期教育等，同样适合该年龄期的女童，在此不再赘述。此处仅针对女童的生殖保健方面做一简单介绍。女童的生殖保健主要体现在以下几个方面。

培养良好的卫生习惯

女童应勤洗澡、勤更衣，不穿开裆裤；1岁半以后的女孩已能独立行、走、坐，应避免再穿开裆裤，减少外阴、阴道污染的机会。养成每晚必洗外阴的习惯，所用水盆及毛巾应专用，保持外阴清洁，防止“病从阴人”。培养定时排便习惯，便后须自前向后揩抹，以免粪便内杂菌污染阴道。

二、保护稚嫩的外生殖器，避免损伤

注意女孩的活动和游戏内容和场所的安全，避免有伤及阴部的危险；女童的内裤要宽松，不要吊档，以免刺激阴蒂。正确对待女孩的手淫和“夹腿综合征”，抵制“外阴环切”等陋习。

三、改变传统观念，对女孩进行适时适度的性教育

性教育应从小做起。北欧一些国家对青少年的性保健取得了较好的效果，其经验之一就是将性教育从小做起。我国长期受传统观念影响，谈“性”讳莫如深，更不敢给小孩正确的性科学知识教育。应该用日常生活中接触到的事物，如植物开花结果，蚕蛾交尾后产卵能孵出小蚕等实例，正确而科学地使孩子懂得两性结合能孕育出新的生命。让孩子从小就了解性是生命之源的科学知识，热爱生命。

适时教育孩子认识自己的性别和两性的差别。要从正确性别自认开始，让孩子认识自己的性别。一般说来，幼儿从1岁半到3岁，基本上就认识了自己的性别，在日常生活中，通过排尿方式的不同，会知道男女性器官的不同。要从逐步使孩子认识自己的身体开始，把两性生理上的差别让孩子知道，教育他们懂得爱护自己，爱护身体的各个器官，保护自己的身体，特别要保护好自己的外生殖器，不能被人触摸。要防止孩子在婴幼儿时期就受到“性抑制”，如孩子在抚摸或玩弄生殖器时，就责难或打骂，或当孩子提出有关性问题时，不予回答或叫骂，要善加诱导，耐心教育。

增强抵御性侵犯的能力。在性侵犯方面，女孩总是受害者，她们往往在威胁利诱下被动受欺负，事后又不敢声张。被迫卖淫的女孩，所受到的摧残更大，除了全社会都要关注和反对这些不良行为外，还要帮助女孩增强抵御性侵犯的能力。

女童的生殖保健需要家长、老师、医务保健工作者的共同关心。要通过各种形式的健康教育和咨询活动，提高家长和老师的生殖保健知识水平，使他们能正确地教育和保护女孩。呼吁全社会来关注女童的生殖保健也是培育身心健康的下一代必不可少的内容。