第4章 宝贝小孩子(3)

一般不主张药物预防，没什么药物能够预防呼吸道疾病，主要还是增加锻炼，增强体质。有意识地给孩子一些锻炼的机会，比如和孩子早起步行去幼儿园，早上空气较冷，对孩子的呼吸道会有一定刺激，是一个非常好的锻炼机会。孩子习惯后，还能对气候变化有一定应变能力。

五、小儿感染性疾病

（一）麻疹的流行病学

麻疹是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹为特征。我国自20世纪60年代开始广泛应用减毒活疫苗以来，麻疹发病率已显著下降。

麻疹患者是惟一的传染源，患儿从接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性，病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等的分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。本病传染性极强，易感者接触后90％以上均发病。过去在城市中每2～3年流行一次，1～5岁小儿发病率最高。在麻疹减毒活疫苗使用后，发病率已下降，但因免疫力不持久，故发病年龄后移。目前发病者在未接受疫苗的学龄前儿童、免疫失败的十几岁儿童和青年人中多见，甚至可形成社区内的流行。

婴儿可从胎盘得到母亲抗体，出生后4～6月内有被动免疫力，以后逐渐消失。虽然绝大部分婴儿在9个月时血内的母亲抗体已测不出，但在有些小儿体内仍可持续存在，甚至长达15个月，会影响疫苗接种。易感母亲的婴儿对麻疹无免疫力，可在分娩前、后得病。

（二）麻疹的临床表现

潜伏期

一般为10～14天，亦有短至1周左右。在潜伏期内可有轻度体温上升。

前驱期

也称发疹前期，一般为3～4天。这一期的主要表现类似上呼吸道感染症状：1发热，见于所有病例，多为中度以上发热。2咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状，以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线，对诊断麻疹极有帮助。3Koplik斑，在发疹前24～48小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜，粘膜疹在皮疹出现后即逐渐消失可留有暗红色小点。4偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。5部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有消化系统症状。

出疹期

多在发热后3～4天出现皮疹。体温可突然升高至40～40.5℃，皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部，病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现瘀点者。这个时期可能会出现腹痛、腹泻和呕吐。

恢复期

出疹3～4天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同。在无合并症发生的情况下，食欲、精神也随之好转。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。

（三）麻疹的并发症

喉、气管、支气管炎

麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于年龄低于3岁的小儿喉腔狭小、粘膜层血管丰富、结缔组织松弛，如继发细菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，严重者可窒息死亡。

肺炎

由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。

结核情恶化

麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制，对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失，可持续几周，使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散，而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。

营养不良与维生素A缺乏症

麻疹过程中由于高热、食欲不振，可使患儿营养状况变差、消瘦。常见维生素A缺乏，角膜呈浑浊、软化，且发展极迅速，最后导致失明。

（四）麻疹的治疗

一般治疗

卧床休息，房内保持适当的温度和湿度，有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、粘膜清洁。

对症治疗

高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂；剧咳时用镇咳祛痰剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A，1岁以下者每日给10万单位，年长儿每日给20万单位，共两日，有维生素A缺乏症状者1～4周后应重复。

（五）麻疹的预防

被动免疫

在接触麻疹后5天内立即给于免疫血清球蛋白每千克0.25毫升，可预防麻疹发病；每千克0.05毫升仅能减轻症状。超过6天则无法达到上述效果。使用过免疫血清球蛋白者的临床过程变化大，潜伏期长，症状、体征不典型但对接触者仍有潜在传染性。被动免疫只能维持8周，以后应采取主动免疫措施。

主动免疫

采用疫苗是预防麻疹的重要措施，其预防效果可达90％。虽然5％～15％接种儿可发生轻微反应如发热、不适、无力等，少数在发热后还会出疹，但不会继发细菌感染，亦无神经系统合并症。国内规定初种年龄为8个月，如应用过早则存留在婴儿体内的母亲抗体将中和疫苗的免疫作用。由于免疫后血清阳转率不是100％，且随时间延长免疫效应可变弱，1989年美国免疫咨询委员会提出：4～6岁儿童进幼儿园或小学时，应第二次接种麻疹疫苗；进入大学的青年人要再次进行麻疹免疫。急性结核感染者如需注射麻疹疫苗应同时进行结核治疗。

控制传染源

早期发现患者，早期隔离。一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至10天。接触麻疹的易感者应检疫观察3周。

切断传播途径

病人衣物应在阳光下曝晒，病人曾住房间宜通风并用紫外线照射，流行季节中做好宣传工作，易感儿尽量少去公共场所。

（六）风疹的流行病学

风疹是儿童时期常见的病毒性传染病，临床特点是：全身症状轻微，皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，合并症少见。孕妇在孕早期感染风疹后，病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷，称为先天性风疹综合症。

人类是风疹病毒的惟一自然宿主，病毒通过飞沫传播，在出疹前、中、后数天内传染性最强。除鼻咽分泌物，血、粪、尿中亦有病毒存在，亚临床型患者亦具有传染性。多在冬、春季节发病，1～5岁儿童多见，男女发病率均等。母亲的抗体可保护6个月内婴儿不发病。广泛使用疫苗后发病率降低，发病年龄提高。母亲孕期原发感染可导致胎儿宫内感染，其发病率和致畸率与感染时的胎龄密切相关，以孕早期为最高。先天性风疹患儿在生后数月内仍有病毒排出，具有传染性。

（七）风疹的临床表现

潜伏期

一般为14～21天。

前驱期

较短，大多只有1～3天。有低热和卡他症状，多数较轻，常因症状轻微或时间短暂而被忽略。

出疹期

典型临床表现为耳后、枕部及颈后淋巴结肿大伴有触痛，持续1周左右；皮疹在淋巴结肿后24小时出现，是多形性，大部分是散在斑丘疹，也可呈大片皮肤发红或针尖状猩红热样皮疹，开始在面部，24小时内遍及颈、躯干、手臂，最后至足部；常是面部皮疹消退而下肢皮疹方现，一般历时3天，出疹后脱皮极少。在前驱期末和出疹早期，软腭可见红色点状粘膜疹，与其他病毒感染所致粘膜疹相似，无特异性。出疹时可伴低热，持续1～3天，轻度脾肿大常见。

并发症

风疹很少有并发症，临床可见的以呼吸道感染为主；偶见出疹期内并发肺炎、感染后脑炎和血小板减少性紫癜等，预后均良好。

先天性风疹综合症

风疹病毒通过抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤，可产生：1一过性新生儿期表现；2永久性器官畸形和组织损伤；3慢性或自身免疫引起的晚发疾病，这些迟发症状可在出生后2月～20年内发生。

（八）风疹的治疗

本病无特效药，主要为对症和支持治疗。先天性风疹患儿可长期带病毒，影响其生长发育，应早期检测视、听力损害，给予特殊教育与治疗，以提高其生活质量。

（九）风疹的预防

被动免疫

易感者肌注免疫血清球蛋白可以被动保护或减轻症状，但其效果不确切，通常不用此法预防。但如易感孕妇接触风疹后不愿或不能做治疗性流产，则应立即肌注免疫血清球蛋白20～30ml。

主动免疫

国外已采用疫苗预防，效果肯定。注射疫苗后，98％易感者可获终身免疫。一般用于15个月至青春发育期之间的女性，未孕妇女证实抗体阴性而且能在接种后3个月内不怀孕者亦可使用。即使妊娠妇女不慎应用。亦很少发生先天性风疹综合症。

隔离

至出疹后5天。

（十）水痘的流行病学

水痘是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病。临床特点是皮肤粘膜出现瘙痒性水疱疹，全身症状轻微。

本病多发生在冬末、初春季节，通过直接接触、飞沫、空气传播。90％患儿年龄小于10岁，高峰为6～9岁，但亦可发生在任何年龄包括新生儿期。水痘结痂后病毒消失，故传染期自出疹前24小时至皮损结痂，约7～8天。潜伏期10～21天，一般两周左右。

（十一）水痘的临床表现

典型水痘

皮疹出现前24小时可呈现前驱症状，如低热、不适、厌食等，亦可见猩红热样或麻疹样前驱疹，但很快消失。幼儿常无前驱期。皮疹特点：1分批出现红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆型或泪滴状小水疱，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水疱内容物变为浑浊，水疱易破溃，疱疹持续3～4天，然后从中心开始干缩，迅速结痂，在疾病高峰期可见到丘疹、新旧水疱和结痂同时存在。2皮疹分布呈向心性，集中在皮肤受压或易受刺激处，开始为躯干，以后至面部、头皮，四肢远端较少，瘙痒感重。3粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。

重症水痘

多发生在恶性病或免疫功能受损病儿，出疹1周后体温仍可高达40～41℃。皮损常呈离心性分布，四肢多，水疱疹有脐眼，偶为出血性，在第1周末可发生暴发性紫癜，伴有坏疽。

先天性水痘

孕妇患水痘时可累及胎儿，在妊娠早期感染，可致多发性先天性畸形，如：肢体萎缩、皮肤斑痕、皮层萎缩、头小畸形；自主神经系统受累表现为括约肌控制困难、肠梗阻；眼异常包括白内障、小眼球、脉络膜视网膜炎。病儿常在1岁内死亡，存活者留有严重神经系统伤残。

（十二）水痘的并发症

皮肤继发感染

最常见如脓疱疮、蜂窝组织炎等。

血小板减少

带有皮肤、粘膜出血，严重者有内脏出血。包括肾上腺出血，预后不良。

水痘肺炎

儿童不常见，临床症状恢复迅速，X线改变常持续6～12周，偶有死亡报道。

心肌炎、心包炎

心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎及睾丸炎等均有少数病例报道。喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫。

神经系统疾病

脑炎常在出疹后数日出现，发病率低于1‰，死亡率为5％～10％。呈现小脑症状者如共济失调、眼球震颤、颤抖等较出现惊厥及昏迷等脑症状者预后为好。存活者中15％有癫痫、智能低下和行为障碍等后遗症。其他神经系统合并症包括：格—巴综合症、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、伴暂时性视力丧失的视神经炎和下丘脑综合症等。

（十三）水痘的治疗

无合并症的水痘不需特殊处理，仅需对症治疗。如剪短病儿指甲，戴连指手套，以防抓伤；勤换内衣，消毒水洗浴，减少继发感染；局部或全身使用止痒镇静剂；使用退热剂。

水痘肺炎患者或免疫功能受损者患水痘时可进行无环鸟苷（一种抗病毒药）静脉注射，8小时1次，每千克500毫克。于1小时内施入，可预防肺炎或其他内脏受累。口服每次每千克20毫克，每日4次，共5天，在潜伏期服用可减轻病情。继发细菌感染时给予抗生素治疗。

（十四）水痘的预防

对使用大剂量激素、免疫功能受损和恶性病患者，在接触水痘72小时内可给予水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）肌注，可以起到预防作用。易感孕妇在妊娠早期接触水痘者亦应给予VZIG被动免疫；如患水痘，则终止妊娠是最佳选择；母亲在分娩前5天或后2天内患本病的新生儿，亦推荐使用VZIG。

水痘减毒活疫苗已在国外开始使用，副作用少，接触水痘后立即给予即可预防发病，即使患病亦极轻微，故凡使用激素或恶性病患儿在接触水痘后均应予以注射。

控制传染源，隔离病儿至皮疹全部结痂为止；托幼机构中已经接触的易患者应检疫3周。

（十五）流行性腮腺炎的流行病学

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，多见于儿童及青少年。以腮腺肿大、疼痛为主要临床特征，有时其他唾液腺亦可累及。脑膜脑炎、睾丸炎为常见合并症，偶也可无腮腺肿大。

病毒通过直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具等途径传播，四季都可流行，以晚冬、早春多见。目前国内尚未开展预防接种，所以每年的发病率很高，以年长儿和青少年发病者为多，两岁以内婴幼儿少见。通常潜伏期为12～22天。在腮腺肿大前6天至肿后9天从唾液腺中可分离出病毒，其传染期则约自腮腺肿大前24小时至消肿后3天。约20％～40％腮腺炎患者无腮腺肿大，这种亚临床型的存在，造成诊断、预防和隔离方面的困难。

孕妇的抗体可以通过胎盘使婴儿在出生后6～8个月不患病。母亲在分娩前1周如患腮腺炎，其婴儿在出生时可有明显腮腺炎症状，或在新生儿期发病。感染本病后可获终身免疫。

（十六）流行性腮腺炎的临床表现

本病前驱症状一般较轻，表现为体温中度增高、头痛、肌痛等。腮腺肿大常是疾病的首发体征，持续7～10天，常一侧先肿2～3天后，对侧腮腺亦出现肿大，有时肿胀仅为单侧，或腮腺肿大同时有颌下腺肿大，甚或仅有颌下腺肿大而无腮腺肿大。腮腺肿大的特点是以耳垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之有弹性感，有疼痛及触痛，表面皮肤不红，可有热感，张口、咀嚼特别是吃酸性食物时疼痛加重。肿痛在3～5天达到高峰，一周左右消退。常有腮腺管口红肿。同侧咽及软腭可有肿胀，扁桃体向中线移位；喉水肿亦可发生；上胸部亦可出现水肿。腮腺肿大时体温仍高，多为中度发热，持续5～7天后消退。躯干偶见红色斑丘疹或荨麻疹。

（十七）流行性腮腺炎的并发症

脑膜脑炎

为儿童期最常见的并发症，男性较女性多3～5倍。腮腺炎脑膜炎一般预后良好；脑炎则可能留有永久后遗症甚至死亡。有报道腮腺炎感染后引起大脑导水管阻塞和脑积水。