第4章 慢性肾小球肾炎(1)
§§§引言
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组由原发性肾小球病变所导致的疾病，是肾功能衰竭前的进展阶段。仅有少数慢性肾炎是由急性链球菌感染后肾炎直接迁延而来，或临床痊愈若干年后重新出现慢性肾炎。绝大多数慢性肾炎是由各种原发性肾小球疾病，如系膜增生性肾炎、毛细血管内增生性肾炎、膜性肾炎等发展而致。本病起病隐匿或缓慢，病程较长，常反复发作。造成慢性肾炎病情迁延不愈的原因，可能与病因（抗原）长期存在（如病灶未经治疗或反复感染等），以及患者自身免疫功能异常有关。慢性肾炎如不及时控制，慢慢地会使肾脏萎缩，导致肾功能衰竭、尿毒症等。
慢性肾炎的起病方式有以下5种：
急性肾炎起病，急性肾炎未能彻底控制，临床症状及蛋白尿持续存在。
过去有急性肾炎病史，经数周或数月治疗休养后，临床症状及尿异常消失，肾功能正常。经过相当长的间隔期，以后因上呼吸道感染或其他感染或过度劳累，突然出现蛋白尿、水肿或/和高血压等肾炎症状。
过去无肾炎病史，因上呼吸道感染或其他感染，出现明显水肿及大量蛋白尿等症状。
过去无肾炎病史，短期内出现蛋白尿，进行性高血压和/或肾功能不全。
过去无肾炎病史，但常于感染或劳累后出现血尿和/或蛋白尿，短期休息后很快减轻或消失，如此反复发作，以后发展为慢性肾炎。
§§§1.有哪些症状
慢性肾炎患者的主要临床表现有水肿、高血压、尿异常，三者可以同时并见，也可以单一或相兼出现。
水肿：水肿部位往往出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻中度水肿，在慢性肾炎未引起尿毒症时很少出现胸水、腹水等。
高血压：一般为中等程度高血压，收缩压在20～22.7千帕，舒张压在12.7～14千帕，通常用利尿剂和β\|受体阻滞剂后，血压可得到有效控制。
尿异常：中等程度的蛋白尿，24小时尿蛋白定量在2克左右，常为非选择性蛋白尿。肉眼血尿或镜下血尿也是慢性肾炎尿改变情况之一，用相差显微镜检查，90%以上的为变形红细胞血尿，少数为均一型红细胞血尿。除蛋白尿、血尿外，尚可有管型尿、尿量的变化、尿比重及尿渗透压的异常。
§§§2.有哪些合并症
慢性肾炎多合并有肾性高血压，后期合并肾功能衰竭、肾性贫血、电解质紊乱、心力衰竭等情况。
应做哪些检查
尿液检查：
蛋白尿：为本病必见指标，早期即可出现，尤以肾病型显著，晚期因肾功能衰退而相应减少，但很少完全消失。
血尿：早期或急性发作期显著，晚期肾脏萎缩可使尿中红细胞减少。
管型：可出现透明性、颗粒性、上皮细胞性等多种管型，晚期可有蜡样管型出现。
尿量与比重：早期尿量较少，尿比重升高，晚期可出现大量低比重尿，如出现尿毒症时尿量则又减少。
血液检查：早期血象变化一般不明显，晚期可因血液中非蛋白氮、尿素、肌酐等增加，抑制骨髓造血功能，以及肾脏红细胞生成素减少，而出现贫血现象。其他如血浆总蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例倒置，胆固醇与类脂质增高等，以肾病型最为明显。
肾功能检查：早期一般无肾功能损害，晚期血中含氮物质增多，酚红试验、内生肌酐清除率、尿素清除率等均呈不同程度的降低，说明肾功能减退。
另外，放射性核肾图及肾扫描、肾穿刺检查、眼底检查等均有助于诊断。
§§§3.如何诊断
典型的慢性肾炎诊断不难，一般为青年男性多见，起病缓慢，病情迁延。有尿检查异常，常有蛋白尿，可伴有血尿、水肿和高血压。亦可有不同程度的肾功能损害。
如何分型
普通型：大多数患者起病时可无症状，或在感冒、劳累后出现水肿、腰酸、乏力等，经尿检查发现本病。病程进展缓慢，经数年或数十年后，逐渐进入肾功能衰竭期。患者有轻、中度蛋白尿（＋～＋＋），有不同程度的管型尿，轻度或中度水肿，血压升高，一定程度肾功能损害伴尿量增多，夜尿增多，是慢性肾炎中较多见的类型。
肾病型：特点为大量蛋白尿，血浆蛋白降低，血胆固醇增高，明显水肿，不同程度的血尿和高血压。
高血压型：多以血压升高为主要症状，常持续在21.3～24.0/12.0～14.7千帕，伴头痛、眩晕、视力障碍、贫血等。
急性发作型：一部分患者在慢性肾炎过程中由于感染、劳累或受凉后，数日内症状明显加重，表现似急性肾炎，多数经治疗、休息可恢复到发病前状态，少数可因肾功能急骤恶化进入尿毒症期。
应与哪些疾病进行鉴别
原发性肾小球肾病：慢性肾炎与原发性肾小球肾病在临床表现上可十分相似，但慢性肾炎多见于青壮年，常有血尿，出现高血压和肾功能减退也较多，尿蛋白的选择性差。而原发性肾小球肾病多见于儿童，无血尿、高血压、肾功能不全等表现，尿蛋白有良好的选择性。对激素和免疫抑制剂的治疗，原发性肾小球肾病患者非常敏感，而慢性肾炎患者效果较差。肾活检可帮助诊断。
慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史（尤其是女性），尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核素肾图检查有两侧肾脏损害程度不等的表现，这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。
结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等结缔组织病中肾脏损害的发生率很高，其临床表现可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大，化验时可以发现特征性指标异常（如狼疮性肾炎血液化验可见抗核抗体阳性）。
高血压病：血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。
§§§4.老中医处方
方1
【组方】黄芪18克，党参18克，熟地黄10克，桑螵蛸6克，桑寄生12克，土茯苓15克，黑大豆30克，白茅根15克，大枣20克，当归15克。
【加减】
出现血压升高，加夏枯草18克，菊花20克；
皮肤湿疹者，加地肤子30克，白鲜皮25克；
尿中脓细胞含量偏高者，加蒲公英18克，连翘10克，鱼腥草15克；
尿中红细胞含量偏高者，加仙鹤草15克，藕节20克，生蒲黄（包）9克；
尿蛋白流失严重，加玉米须15克，薏苡仁25克。
【主治】慢性肾炎。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方2
【组方】黄芩20克，地骨皮20克，麦冬15克，车前子（包）15克，柴胡15克，莲子15克，党参50克，黄芪50克，连翘20克，甘草5克。
【加减】
兼浮肿，加益母草30克，白茅根50克，冬瓜皮50克；
腰膝酸软，加杜仲20克，女贞子20克，山萸肉15克，旱莲草50克；
尿中红细胞增多，加萹蓄20克，瞿麦20克，蒲公英50克，紫花地丁30克。
【主治】慢性肾炎。
【用法】上药加水煎煮2次，将2次所得药液混合，分3次服，每日1剂。
方3
【组方】石韦30克，益母草30克，大蓟30克，黄精30克，熟地黄15克，杜仲15克，补骨脂15克，细辛3克，核桃仁50克。
【加减】
少腹坠胀，小便不畅，加升麻10克，党参15克；
体虚怕冷，加黄芪30克，防风10克，白术15克；
关节疼痛，加徐长卿30克，威灵仙30克。
【主治】慢性肾炎后期阶段。
【用法】水煎服，每日1剂。
方4
【组方】党参25克，黄芪25克，山药20克，薏苡仁20克，白术20克，芡实20克，巴戟天15克，肉苁蓉15克，龟板胶（烊化）15克，鹿角胶（烊化）15克。
【加减】
偏肾阳虚，加菟丝子、仙灵脾；
偏肾阴虚，加生地黄、枸杞子；
浮肿，加麻黄、茯苓、车前草；
血压偏高，加夏枯草、生白芍、牛膝；
贫血或血浆蛋白低，加当归、熟地黄、阿胶；
胆固醇高，加鸡内金、炒麦芽；
尿素氮高，加大黄、附子；
尿红细胞多，加白茅根、生侧柏叶；
尿白细胞多，加金银花、蒲公英；
管型，加泽泻、防己；
尿蛋白持续，加党参、黄芪，或加益母草、蝉蜕。
【主治】慢性肾炎。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
方5
【组方】黄芩20克，地骨皮20克，车前子（包）15克，柴胡15克，莲子15克，茯苓15克，黄芪50克，党参50克，甘草5克。
【加减】
口干咽痛，党参、黄芪减至10～20克，加金银花50克，连翘20克，白花蛇舌草50克；
兼浮肿，去甘草，加益母草30克，白茅根50克，冬瓜皮50克；
腰膝酸软，加杜仲20克，女贞子20克，旱莲草50克；
尿中红细胞增多，加蒲黄炭20克，益母草50克，仙鹤草30克，阿胶（烊化）15克；
尿中白细胞增多，加萹蓄20克，瞿麦20克，蒲公英50克，紫花地丁30克。
【主治】慢性肾炎。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
方6
【组方】莲须30克，土茯苓30克，薏苡仁30克，生黄芪15克，菟丝子15克，山药15克，白茅根15克，制何首乌12克，紫花地丁12克，益母草12克，泽泻12克，山萸肉12克，丹参10克，蝉蜕6克。
【加减】
水肿甚，加桑白皮、商陆；
感冒发热或继发感染，加青蒿、连翘；
脾胃虚弱，纳食不佳，湿重身困，加苍术、白术、砂仁；
尿中蛋白持续阳性，并时有红白细胞，去黄芪、山萸肉，加黄柏、白花蛇舌草、鹿衔草；
血浆蛋白低，长期蛋白尿，加党参、鹿角胶、阿胶；
遇月经期，去益母草、丹参。
【主治】慢性肾炎。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
方7
【组方】白扁豆25～30克，赤小豆15克，糯米草15克，茯苓15克，桂枝9克，赤芍9克，土鳖虫9克，车前草9克，桃树皮9克，地肤子9克，泽泻9克，熟附子（先煎）6～9克，细辛3克，麻黄6克，川牛膝6克，槟榔6克。
【加减】
脾虚偏甚，去细辛，重用白扁豆，加党参15克，白术15克；
肾虚甚，偏肾阳虚，重用附子，加肉桂5克，鹿角霜9克；偏肾阴虚，去麻黄、桂枝、细辛，加熟地黄15克，二至丸15克，炒黄柏9克；
妇女患者，加当归15克，益母草15克；
白细胞偏多，加金银花9～15克，黄芩9～15克；
红细胞偏多，加白茅根15克，仙鹤草15克；
尿赤，加石韦6克，知母9克，黄柏9克；
气短，加党参9克，黄芪9克；
喘而腹胀，加莱菔子9克，杏仁9克；
尿混浊，加萆薢15克，乌药15克；
合并尿毒症，去赤芍、槟榔，重用白扁豆，加知母9克，黄柏9克，白芍9克，麦芽15克，白术15克，蒲公英15克，干姜5克，重楼5克；
血瘀偏重，或尿蛋白持久不消，加三七6克，血竭6克，均研末冲服。
【主治】慢性肾炎或并发尿毒症，头面四肢一身尽肿，下肢尤甚，按之凹陷，久之方起，小便短少，尿检有蛋白、白细胞管型存在，精神委靡，或身重神疲，四肢无力，或肾功能受损严重，舌质胖嫩，苔薄白，脉沉细。
【用法】上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂。
方8
【组方】生黄芪30克，仙灵脾20克，石韦15克，熟附子（先煎）10克，川芎10克，红花10克，全当归10克，续断10克，怀牛膝10克，益母草（煎汤代水）90～150克。
【加减】
慢性肾炎急性发作，各型慢性肾炎合并上呼吸道感染，出现严重蛋白尿者，去黄芪、红花，加连翘18克，漏芦18克，菝葜18克，地鳖虫9克，鱼腥草30克，白花蛇舌草30克，蝉蜕4.5克；
各型慢性肾炎以肾功能低下为主者，加炮山甲片7.5克；