第1章 急性肾小球肾炎(1)

§§§引言

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是指临床上急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病，故也常称为“急性肾炎综合征”。其中大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎，病程多在1年以内，表现为自发的恢复过程，临床上通常所讲的急性肾炎即指此类而言。

急性肾炎的病因大多数与溶血性链球菌有关，上呼吸道感染（包括中耳炎）占60%～70%，皮肤感染占10%～20%，除上述链球菌感染之外，其他的细菌、病毒、真菌、原虫感染也会引起肾炎综合征，常见的有如下几种：

细菌感染：细菌性心内膜炎、动静脉造瘘感染、急性淋巴结炎、肺炎、梅毒、布氏杆菌病、伤寒、腹泻等。

病毒感染：肝炎、传染性单核细胞增生症、腮腺炎、水痘、麻疹、风疹等。

原虫感染：如疟疾。

真菌感染：真菌菌属。

§§§1.有哪些症状

血尿：主要出现肉眼血尿，轻重不等，多呈混浊棕红色，数日后转为镜下血尿。

少尿和水肿：每日尿量多数在400～700毫升，可持续1～2周。水肿多首发于眼睑，晨起时明显，下肢和阴囊部也较多见，严重时可遍及全身。

高血压：可见于70%～90%的患儿，程度不一，多为轻度或中度。成人血压多在20.0～24.0/12.0～13.3千帕，常有波动。血压多在2周左右趋于正常，小儿恢复较成人快；如长期持续高血压则是转为慢性肾炎的先兆。

全身表现：儿童较成人明显，可有发热、头痛、恶心、呕吐、抽搐、气急、心悸等症状。成人可仅有食欲不振、疲乏无力、腰酸等症状。

以上所述常见于较典型的表现，还有些不典型的病例：

亚临床型：可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿，甚至尿常规也正常，仅有链球菌感染史或急性肾小球肾炎密切接触史，C3下降，6～8周恢复。这种病例需行肾活检确诊。

肾外症状性肾炎：有典型链球菌感染史，临床表现为水肿、高血压，但尿常规检查正常，此类患者C3呈典型的急性期下降，6～8周恢复，这有助于诊断。

有些患者重症起病，呈急进过程，水肿、少尿甚至无尿，肾功能急性减退，早期便可发生氮质血症，数周至数月可发展至尿毒症，预后差。病理检查常有较多的新月体形成，如出现这种情况应尽快做肾活检。

§§§2.有哪些并发症

急性充血性心力衰竭：急性肾炎时，由于水钠潴留，全身水肿及血容量增加，肺循环淤血很常见。因而在没有急性心衰的情况下，患者常有气促、咳嗽及肺底少许湿罗音等肺循环淤血的症状，因患者同时存在呼吸道感染，故肺循环淤血的存在易被忽视。反之，亦有将这种循环淤血现象误认为急性心衰已经发生。

高血压脑病：常见症状是剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，意识模糊，嗜睡，并可发生阵发性惊厥或癫痫样发作，血压控制之后上述症状迅速好转或消失，无后遗症。

急性肾功能衰竭：急性肾炎的急性期，肾小球内系膜细胞及内皮细胞大量增殖，毛细血管狭窄及毛细血管内凝血，患者尿量进一步减少（少尿或无尿），蛋白质分解代谢产物大量滞留，则在急性期即可出现尿毒症综合征。

继发细菌感染：急性肾炎由于全身抵抗力降低，易继发感染，最常见的是肺部和尿路感染，一旦发生继发感染，则应积极对症处理，以免引起原有疾病加重。

§§§3.应做哪些检查

尿液检查。

尿量减少多见于浮肿期，尿比重略增高。如尿量明显减少（少于300毫升）以至无尿，为严重表现。

血尿：几乎每例都有，轻重不等，大多呈混浊咖啡色，多数几天后转为镜下血尿，一般在6个月以内消失。

蛋白尿：阳性率达95%以上，一般2～3周尿蛋白转为少量或微量，2～3个月多消失，持续性蛋白尿是转变为慢性趋向的表现。

尿沉渣：早期除有多量红细胞外，白细胞亦常增加，上皮细胞及各种管型亦常见。红细胞及细胞管型的出现表示病情的活动性。

血液检查：红细胞计数轻度降低，发病初期白细胞可增加，血沉加快，尿闭时可见血液中尿素氮及非蛋白氮增高。

肾功能测定：大多数患者有不同程度的肾功能不全，肌酐清除率及菊酚清除率均降低，而肾血流量大多正常。

免疫学检查：如C3、血清抗链菌“O”抗体检查，C3轻度下降，6～8周内可恢复正常，抗链菌“O”抗体约有70%的患者滴度升高（超过400单位）。

细菌培养：有明显感染灶的，病灶细菌学检查可阳性。

其他检查：如B型超声、肾X线检查、胸部X片、心电图等可根据病情而选择性检查。

§§§4.如何诊断

急性肾小球肾炎多数具备血尿、蛋白尿、水肿及高血压等临床特征，症状出现前，往往有先驱感染史。尿液检查尿蛋白阳性，有红细胞、白细胞及管型尿，血沉增快，血清补体C3和总补体下降，即可诊断为急性肾炎。经对症处理后，如果病情持续不缓解，血清补体下降8周者，应做肾穿刺以明确诊断。

与急性泌尿系感染如何鉴别

典型的急性肾炎有咽部、皮肤等处溶血性链球菌感染后发生水肿、高血压、蛋白尿等症状，但症状不明显者有时仅有上呼吸道感染（如畏寒发热等）或尿的某些改变，如只有红细胞或白细胞而无蛋白与管型，其他症状亦不明显，因此应与泌尿系感染进行鉴别。急性泌尿系感染常有寒战、高热和膀胱刺激症状，其尿常规可发现较多的白细胞，而红细胞较少，尿细菌培养或涂片镜检可发现致病菌，抗感染治疗有效等可资鉴别。

与慢性肾炎急性发作如何鉴别

病史：慢性肾炎急性发作时有往常出现水肿及持续性高血压等慢性肾炎病史，而急性肾炎无这方面的病史。

潜伏期：急性肾炎7～30天，慢性肾炎急性发作1～4天。

贫血：急性肾炎不严重，慢性肾炎急性发作较重。

尿检查：急性肾炎尿量少，尿比重升高，夜尿比重＞1.018，以血尿为主，可有少量或中等量蛋白尿，且以红细胞管型、颗粒管型及透明管型为多见；慢性肾炎急性发作尿量可多可少，其尿比重低，固定于1.010左右。慢性肾炎肾病型时可出现大量蛋白尿，血尿可多可少，亦可出现肾衰竭管型（即特别粗大而长、可横过整个视野的透明管型）。

酚红排泄试验：急性肾炎多数正常，慢性肾炎急性发作明显减退。

肾影大小（肾平片、B超）：急性肾炎正常或增大，而慢性肾炎急性发作常明显缩小。

§§§5.老中医处方

方1

【组方】野菊花15克，汉防己12克，山药15克，茯苓15克，泽泻12克，防风9克，桔梗10克，白茅根18克，黄柏10克，麻黄8克，桑白皮10克。

【加减】

尿蛋白流失过多，加玉米须30克，薏苡仁30克，蝉蜕6克；

腰痛者，加杜仲15克，徐长卿15克；

血尿过多，加大蓟15克，小蓟15克，贯众18克；

小便不利者，加桑白皮15克，薏苡仁30克，玉米须25克；

水肿喘急者，加法半夏12克，葶苈子15克，全瓜蒌15克；

兼外感风寒者，加紫苏10克，荆芥12克，蝉蜕10克。

【主治】急性肾炎。

【用法】上药先用清水浸泡半小时，煎煮2次，药液混合后分2次服，每日1剂。

方2

【组方】白茅根100克，土茯苓100克，夏枯草25克，桑白皮15克，大腹皮12克，小蓟12克，蝉蜕10克。

【加减】

风水泛滥，加连翘、杏仁、苏叶；

恶寒，恶心，加竹茹、藿香；

水湿浸渍，加白术、商陆、萆薢；

腹胀，嗳气，食少，加枳壳、青皮；

湿热蕴结，加木通、车前子、薏苡仁、滑石；

口苦，浮肿不减，加柴胡、泽泻；

胸闷纳呆，加佩兰、厚朴；

血尿时间长，反复不愈，加丹参、琥珀粉；

水肿退后仍有蛋白尿，加黄芪、白术、山药、锁阳；

合并高血压，加钩藤、珍珠母、石决明、草决明。

【主治】急性肾炎。

【用法】每日1剂，水煎，分2次服。

方3

【组方】白茅根30克，黄芩9克，黄柏9克，浮萍9克，蝉蜕9克，金银花15克，连翘12克。

【加减】

血压升高，加夏枯草、石决明、杜仲、磁石、牛膝；

血尿甚，加大蓟、小蓟、侧柏炭、藕节、三七粉；

咽喉红肿疼痛，加射干、山豆根、牛蒡子；

便秘，加大黄、槟榔；

恶心，加半夏、竹茹；

肝肿大，加丹参、桃仁、红花、当归。

【主治】急性肾炎证属风热型者。

【用法】每日1剂，加水煎煮2次，药液混合均匀，分2次服。

方4

【组方】黄芪50克，党参50克，白术50克，茯苓50克，山药50克，白茅根50克，杏仁15克，制半夏15克。

【加减】

血尿水肿，加车前子（包）30克，丹皮30克，或冲服琥珀粉每次3克；

浮肿减退缓慢，或伴有心衰，茯苓可增至100克；

伴恶心呕吐，加大黄10～15克；

高血压和浮肿持续不退者，加地龙25～50克，蝉蜕20～30克，僵蚕15～20克；

高血压兼大便干燥，加地龙20～25克，生地黄25～30克，大黄10～15克；

咽痛发热，加金银花15～20克，板蓝根15～20克，黄芩15～20克。

【主治】急性肾炎。

【用法】每日1剂，水煎，分2次服。

方5

【组方】丹参50克，川芎15克，红花15克，赤芍15克，益母草30克，白茅根30克。

【加减】

有表证发热者，加金银花10克，蒲公英20克，连翘10克；

浮肿，加猪苓10克，茯苓10克，冬瓜皮10克，大腹皮10克，车前子（包）10克；

尿蛋白不易消退，加芡实10克，白果10克，石韦10克，金樱子10克，黄芪20克；

尿少有尿毒症表现者，加大黄7克，番泻叶10克。

【主治】急性肾炎。

【用法】水煎2次，将药液混合，分2次服，每日1剂。

方6

【组方】黄芪50克，山药50克，菟丝子25克，地肤子25克，茯苓30克，覆盆子20克，水蛭（焙干，研末，冲服）2克。

【加减】

血尿，加白茅根20克，仙鹤草20克；

尿中有白细胞，加白花蛇舌草15克，连翘15克；

尿中有管型，加石韦20克；

咽喉肿痛，加牛蒡子10克，射干10克；

血胆固醇、尿素氮偏高，加大黄10克。

【主治】急性肾炎，尿中蛋白久不消失者。

【用法】上药加水煎煮2次，将两煎所得药液对匀，分2次服，每日1剂。

方7

【组方】蝉蜕10克，地龙10克，僵蚕10克，白鲜皮10克，地肤子10克，浮萍15克，汉防己15克。

【加减】

风寒感冒，加生麻黄、苏叶；

风热感冒，加桑叶、牛蒡子；

风寒咳嗽，加杏仁、苏子；

风热咳嗽，加天竺黄、海石浮；

扁桃体炎，加元参、蒲公英；

化脓性扁桃体炎，加水牛角、紫草；

脓疱疮引起皮肤感染，加野菊花、紫花地丁、土茯苓；

急性肾功能不全，伴小便短赤，大便秘结，加大黄、附子、边条参、车前草、葫芦壳；

浮肿显著，气急咳嗽，有心力衰竭或肺水肿，加葶苈子、桑白皮、生大黄、厚朴。

【主治】急性肾炎。

【用法】每日1剂，水煎，分2次服。

方8

【组方】益母草15克，生姜皮6克，蝉蜕6克，连翘10克，茯苓皮10克，桑白皮10克，防己10克。

【加减】

恶寒发热，咳嗽，加麻黄6克，金银花6克；

浮肿明显，按之没指，腹胀纳呆，加猪苓10克，泽泻10克，大腹皮10克，薏苡仁30克；

身肿，皮光亮而薄，胸闷，烦热，口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数，加紫花地丁10克，厚朴10克，大腹皮10克，石韦10克。

【主治】急性肾炎。